Stegvis vård i primärvården

En bra idé som behöver anpassas till primärvårdens verklighet

Stegvis vård är en etablerad princip inom hälso- och sjukvården. Grundtanken är enkel. Alla patienter behöver inte samma mängd vård. Genom att anpassa insatsernas omfattning efter patientens behov kan fler patienter få tillgång till hjälp samtidigt som vårdens resurser används på ett klokt sätt.

Idén är tilltalande. Många patienter blir hjälpta av relativt begränsade insatser. Om dessa patienter kan få hjälp utan att behöva genomgå mer omfattande behandlingar frigörs resurser för patienter med större behov.

Samtidigt uppstår en viktig fråga.

Vad innebär egentligen stegvis vård i primärvården? Begreppet är lätt att använda, men ofta betydligt svårare och mer komplext att definiera i den kliniska vardagen.

En behandlingscentrerad modell förutförutsätter fasta steg

Många beskrivningar av stegvis vård i litteratur och vårdprogram utgår från ett antal fördefinierade behandlingssteg där patienten förväntas röra sig successivt genom vårdsystemet beroende på problemens svårighetsgrad. Strukturen finns i själva behandlingsutbudet, där patienten exempelvis erbjuds:

• Egenvård
• Internetbehandling
• Gruppbehandling
• Individuell behandling
• Specialistvård

Ibland används begreppet stratifierad vård för att beskriva en mer nyanserad modell. Då försöker man redan vid den första bedömningen identifiera vilka patienter som har mer omfattande behov och låter dem hoppa över de första stegen för att gå direkt till en mer intensiv insats.

Men skillnaden är mindre än man först kan tro. Oavsett om patienten börjar på steg ett eller steg tre är själva stegen fortfarande fasta och förutbestämda. Modellen utgår fortfarande från att vården erbjuder ett antal färdiga moduler som patienten sedan placeras i.

För vissa specialistverksamheter, där patientgruppen är relativt homogen och uppdraget tydligt avgränsat, kan ett sådant arbetssätt fungera väl. I primärvården blir verkligheten snabbt mer komplicerad.

Patienterna passar inte alltid in i vårdtrappan

Primärvården möter inte en enskild diagnosgrupp eller en avgränsad patientkategori.

Vi möter de patienter som söker hjälp.

Två patienter med samma diagnos kan ha helt olika behov. En patient med depression kanske behöver ett rådgivande samtal och hjälp att återuppta aktiviteter, komma tillbaka till arbete och bryta en period av passivitet. En annan patient med exakt samma diagnos kanske samtidigt kämpar med långvarig smärta, ekonomiska problem, konflikter i familjen och återkommande sjukskrivningar.

Diagnosen är densamma, men de behöver inte alls samma behandling.

Om vi organiserar vården kring ett begränsat antal färdiga behandlingssteg uppstår därför ett återkommande problem. Vi riskerar att försöka passa in patienterna i våra befintliga program istället för och anpassa insatserna efter patienternas unika livssituationer.

Det betyder inte att principen om stegvis vård är fel. Det betyder att stegen behöver vara betydligt mer flexibla än vad de traditionella modellerna förutsätter.

Från behandlingscentrerad till personcentrerad stegvis vård

I en behandlingscentrerad modell består stegen av förutbestämda behandlingar. Strukturen finns i programmen.

I primärvården behöver strukturen istället finnas i själva arbetssättet.

Utgångspunkten blir då inte vilken färdig insats patienten ska placeras i, utan vilket nästa hjälpsamma steg är för just den här personen.

• Ibland kan nästa steg vara egenvård eller ett rådgivande samtal.
• Ibland kan det vara en kortare, fokuserad behandlingskontakt.
• Ibland kan det vara samverkan med andra professioner eller externa verksamheter.
• Ibland kan det vara en längre och mer sammanhållen behandlingsserie.

Stegen finns fortfarande kvar, men de formas och växer fram tillsammans med patienten under arbetets gång istället för att vara bestämda i förväg. På så sätt blir vården både stegvis och genuint personcentrerad.

Bedömning, behandling och uppföljning blir en sammanhängande process

I många traditionella modeller framställs bedömning, behandling och utvärdering som linjära och separata faser. Först bedömer vi, sedan behandlar vi, och sist utvärderar vi. När en patient söker vård förväntas vi kunna överblicka och beskriva hela vårdförloppet redan vid det allra första besöket.

I primärvården är det sällan möjligt, eftersom vi ofta inte vet exakt vilken hjälp som kommer att behövas eller vilka mål som visar sig mest relevanta på sikt. Det enda vi säkert kan veta är vilket nästa steg som verkar mest rimligt att ta.

Därför fungerar arbetet annorlunda här:

• Bedömningen fortsätter under hela kontakten i takt med att nya behov framträder.
• Behandlingen och det förändrade förhållningssättet påbörjas ofta redan under det första samtalet.
• Målen är levande och kan förändras under arbetets gång.

Det gör att beslut om nästa steg inte fattas en enda gång i början av en kontakt. De fattas kontinuerligt. Varje möte blir samtidigt en möjlighet att förstå patienten bättre, utvärdera den tidigare insatsen och planera vad som behöver hända härnäst.

Stegen behöver också anpassas till verksamheten

Primärvårdens uppdrag är inte bara personcentrerat. Det är också populationsbaserat. Det innebär att vi inte enbart behöver ta hänsyn till den patient som sitter framför oss i rummet. Vi behöver också ta ett etiskt och logistiskt ansvar för alla de patienter som kommer att söka hjälp i morgon, nästa vecka och nästa månad.

Det gör att det kliniska utbudet måste vara flexibelt och kunna hantera stora variationer i söktryck:

• Under perioder med lägre söktryck kan det finnas större utrymme att erbjuda längre behandlingskontakter eller tätare uppföljningar.
• Under perioder med ett högt inflöde av patienter kan det vara nödvändigt att arbeta mer fokuserat och tidsbegränsat för att upprätthålla tillgängligheten och säkerställa att nya sökande får hjälp inom rimlig tid.

Det innebär inte att vården blir mindre personcentrerad eller att kvaliteten försämras. Det innebär att vården anpassar sig till de förutsättningar som råder just nu genom att balansera två perspektiv samtidigt: patientens behov och populationens behov. Det är först när båda dessa perspektiv ryms samtidigt som primärvårdens uppdrag kan fullföljas.

Det finns ingen gemensam mållinje

Många traditionella modeller för stegvis vård bygger på en underförstådd tanke om att patienten successivt ska röra sig uppför en trappa mot ett tydligt definierat och enhetligt behandlingsmål, ofta i form av symtomfrihet.

I primärvårdens variation ser målbilden mer nyanserad ut. Framgång kan inte definieras på samma sätt för alla.

• Målet kan vara att bota och uppnå fullständig återställning.
• Målet kan vara att lindra och nå en tydlig symtomminskning.
• Målet kan vara att hjälpa en patient att hantera och leva ett meningsfullt liv med svårigheter som sannolikt kommer att finnas kvar under lång tid.
• Målet kan handla om att erbjuda fast stöd, vägledning eller grundläggande trygghet under en svår period i livet.

Det finns därför ingen gemensam mållinje som alla patienter förväntas passera.

Sammanfattning

Stegvis vård är en viktig princip även i primärvården. Samtidigt behöver principen anpassas till de unika förutsättningar som råder här. Patienternas behov varierar, målen varierar och inflödet av patienter till verksamheten varierar. Därför kan stegen inte vara stela.

Primärvårdens uppgift är inte att placera patienter i ett förutbestämt behandlingsprogram eller lotsa dem genom en färdig vårdtrappa. Uppgiften är att organisera ett kontinuerligt, gemensamt utforskande av vilken hjälp som är mest hjälpsam just nu – samtidigt som verksamheten tar ansvar för hela den population som söker vård.

Stegvis vård blir då inte ett statiskt schema. Det blir ett flexibelt arbetssätt för att successivt anpassa vården till både individens och verksamhetens verklighet.