Att arbeta med framkallande frågor betyder att vi ställer öppna frågor som gör det lättare för personen att själv uttrycka förändringsprat. Förändringsprat är när personen säger saker som talar för en förändring. Målet är att personen formulerar sina egna skäl, i stället för att vi gör det åt dem.

Det här skiljer sig från vanliga frågor som bara samlar information. I stället för “Hur mycket röker du?” kan vi fråga på ett sätt som bjuder in till reflektion, till exempel “Hur skulle du vilja att din hälsa ser ut om ett år?”. Då ökar chansen att personen börjar beskriva vad som känns viktigt och varför.

Vad framkallande frågor är och varför de används

Framkallande frågor är frågor som:

• är öppna (inte ja/nej)
• handlar om önskad riktning och mening, inte bara fakta
• leder till att personen själv utforskar sina skäl och sin motivation

Ett sätt att tänka är: vi vill höra personen argumentera för förändring, med sina egna ord. Det brukar ge mer kraft än när vi ger råd tidigt.

Frågor som lockar fram ÖFSB

I samtal lyssnar vi ofta efter fyra typer av förberedande förändringsprat: Önskan, Förmåga, Skäl och Behov. Du kan välja frågor beroende på vilken sorts motivation du vill få fram.

Tidsresor: titta bakåt och framåt

Om personen har svårt att känna motivation just nu kan tidsresor hjälpa. Då tittar ni på tidigare erfarenheter eller tänker er en framtid med eller utan förändring.

Titta bakåt (styrkor och tidigare framgångar)

Det här kan hjälpa personen att minnas att de redan har klarat saker tidigare, och hur de gjorde.

• “Vad var annorlunda förut när det var bättre?”
• “Kan du minnas någon period då du hade det bra, vad är skillnaden nu jämfört med då?”
• “Hur gjorde du förut när du lyckades med att…?”
• “Vad fungerade bra för dig då?”

Titta framåt (mål och konsekvenser)

Här kan du fråga både om framtiden om inget ändras och om framtiden om förändring sker.

Om inget förändras:

• “Hur tror du att ditt liv kommer se ut om allt fortsätter som det gör nu?”
• Vad tänker du är det mest negativa som kan hända om inget blir annorlunda?”

Vid förändring:

• “Hur skulle du vilja att ditt liv ser ut om X år?”
• “Om du föreställer dig att du lyckas klara det här, hur skulle det märkas i ditt liv?”

Frågor som utvecklar diskrepans

Diskrepans betyder skillnaden mellan hur livet är nu och hur personen egentligen vill att det ska vara, ofta kopplat till värderingar. Sådana frågor kan hjälpa personen att själv lägga märke till den skillnaden.

• “Hur stämmer det överens med hur du själv lever idag?”
• “Vad skulle det bli för skillnad i din vardag om du…?”
• “Vilka tankar har du kring hur ditt sätt att leva idag stämmer med hur du tycker att man ska leva för att må bra?”

Hypotetiska frågor

När personen känner sig låst eller har låg tilltro kan hypotetiska frågor göra det tryggare att tänka. Det blir som ett “tänk om”, utan att det måste bli ett beslut direkt.

• “Om du skulle förändra… vad skulle i så fall bli fördelarna?”
• “Om du hade förändrat… hur skulle det se ut för dig?”
• “Hur skulle du kunna göra om du ville lyckas?”
• “Om jag var i din situation, vilket råd skulle du ge mig?”

Nyckelfrågor som leder mot handling

När det redan finns en del motivation kan du ställa frågor som prövar om personen är redo att ta ett steg. Det handlar om ett åtagande, alltså att personen börjar säga vad den vill göra.

• “Vad vill du göra i det här läget?”
• “Vad kommer du att göra?”
• “Vad blir ditt nästa steg?”
• “Vad återstår att göra?”

Sammanfattning och stödfrågor

Framkallande frågor hjälper personen att själv formulera varför en förändring är viktig och möjlig. Du ställer frågor som du inte redan har svaret på, och som bjuder in till förändringsprat. När motivationen har vuxit kan du gå vidare med frågor som leder mot ett konkret nästa steg.

Stödfrågor att använda:

• Vad i personens svar låter mest som önskan, förmåga, skäl eller behov?
• Vilken fråga skulle göra det lättare för personen att prata mer om förändring?
• Behöver vi just nu förstå nuläget bättre, eller behöver vi locka fram motivation?
• Är det läge att titta bakåt (styrkor) eller framåt (mål och konsekvenser)?
• Har personen börjat närma sig handling, eller behöver vi stanna längre i utforskandet?

Framkallande frågor

När behandlare börjar öva på att locka fram förändringsprat brukar nästa fråga bli:

Men vad ska jag faktiskt fråga?

Det är en rimlig fråga. Samtidigt finns det en risk att vi börjar samla på bra frågor och glömmer att lyssna på svaren.

Framkallande frågor är inte magiska formuleringar som skapar motivation. De är olika sätt att rikta patientens uppmärksamhet mot vad hen vill, tror sig kunna göra, ser för skäl och upplever sig behöva förändra.

Begreppet kommer från Motiverande samtal, men frågorna kan användas i många olika kliniska sammanhang där patienten funderar på att göra något annorlunda.

Det viktiga är inte att få patienten att säga det vi vill höra. Frågorna ska hjälpa personen att tänka högt och undersöka sitt eget perspektiv.

Frågor påverkar vad patienten börjar tala om

Patienter börjar ofta prata om det vi frågar om.

Om vi framför allt frågar om hinder får vi ofta höra mer om hinder:

Vad är det som gör det så svårt?

Varför har du inte kommit igång?

Det kan vara viktiga frågor. Vi behöver förstå vad som hindrar patienten och varför det nuvarande beteendet finns.

Men om hela samtalet handlar om varför förändringen inte går får patienten framför allt träna på att förklara just det.

Vi kan också fråga om det som pekar framåt:

Hur skulle du vilja ha det istället?

Vad skulle kunna vara möjligt att börja med?

Vad skulle bli bättre om något förändrades?

Vad gör att det här ändå känns viktigt för dig?

Vi bortser alltså inte från svårigheterna. Vi hjälper patienten att undersöka både det som håller hen kvar och det som skulle kunna föra hen vidare.

Det finns ingen perfekt fråga

När man lär sig Motiverande samtal är det lätt att sitta och tänka:

Vilken MI-fråga ska jag ställa nu?

Men en tekniskt korrekt fråga hjälper inte särskilt mycket om vi inte hör svaret.

En enkel fråga som följs av ett närvarande lyssnande är ofta mer användbar än en avancerad fråga som snabbt följs av nästa.

Se därför frågorna i den här texten som möjliga vägar, inte som en lista som ska betas av. Du behöver förstås inte använda alla typer i samma samtal. Ofta räcker en eller två frågor som passar det patienten redan talar om.

När något viktigt kommer behöver vi lämna frågelistan och stanna kvar där.

Frågor om önskan

Frågor om önskan hjälper patienten att sätta ord på vad hen vill, hoppas på eller längtar efter.

Vad skulle du vilja var annorlunda?

Hur skulle du vilja att din vardag såg ut?

Vad skulle du vilja få tillbaka i ditt liv?

Om det här problemet tog mindre plats, vad skulle du vilja göra mer av?

En patient som varit sjukskriven länge kanske säger:

Jag skulle vilja känna mig som mig själv igen.

Det är en stor och ganska vag önskan. Vi behöver inte omedelbart göra om den till ett behandlingsmål eller en plan.

Vi kan först undersöka vad den betyder:

Hur skulle du märka att du började känna igen dig själv?

Patienten kanske svarar:

Jag brukade vara mer spontan. Nu tackar jag nej till allt innan jag ens hunnit fundera.

Nu börjar önskan få en tydligare form. Patienten talar inte bara om att må bättre, utan om vilken del av livet hen vill få tillbaka.

Frågor om förmåga och tidigare erfarenheter

Frågor om förmåga undersöker vad patienten tror skulle kunna vara möjligt.

Vad skulle du kunna göra, även om det bara var något litet?

Finns det någon del av detta som känns genomförbar?

Vad har fungerat för dig tidigare?

Har det funnits någon period då problemet varit lite mindre?

Vad gjorde du annorlunda då?

Vad gör du redan som hjälper, även om effekten är liten?

Förmågefrågor betyder inte att vi ska övertyga patienten om att allt går.

En patient som är utmattad och säger:

Jag klarar ingenting just nu.

behöver sällan få svaret:

Jo, något kan du säkert göra.

Då riskerar samtalet att bli en diskussion om huruvida patienten verkligen kan eller inte.

Vi kan istället börja närmare patientens upplevelse:

Just nu känns nästan allting övermäktigt. Finns det ändå något mycket litet som ibland fungerar lite bättre än resten?

Frågor om tidigare erfarenheter kan också hjälpa oss att förstå vilka förutsättningar som gör skillnad.

En patient som vill minska sin alkoholkonsumtion kanske säger:

Under semestern förra året drack jag nästan ingenting.

Vi kan fråga:

Vad var annorlunda under den perioden?

Patienten kanske upptäcker att alkoholen framför allt är kopplad till stress efter arbetsdagen och till kvällar ensam hemma.

Den tidigare erfarenheten visar då inte bara att förändring har varit möjlig. Den hjälper oss också att förstå när förändringen blir lättare och svårare.

Frågor om skäl och betydelse

Frågor om skäl hjälper patienten att formulera varför förändringen skulle vara värdefull.

Vad skulle bli bättre om du gjorde den här förändringen?

Vilken skillnad skulle det göra i vardagen?

Hur påverkar det här sådant som är viktigt för dig?

Vad bekymrar dig med hur situationen ser ut idag?

Vad skulle du vinna på att göra annorlunda?

En patient kanske säger:

Om jag sov bättre skulle jag nog ha mer tålamod hemma.

Vi kan följa upp:

Vad skulle det göra för relationen till barnen?

Eller reflektera:

Sömnen handlar alltså inte bara om att vara trött. Den påverkar också hur du vill vara som förälder.

När förändringen kopplas till något patienten bryr sig om får den ofta större betydelse.

Frågor om behov

Frågor om behov undersöker varför något behöver bli annorlunda.

Vad gör att det här har blivit viktigt just nu?

Vad får dig att känna att något behöver förändras?

Vad bekymrar dig mest om du fortsätter som idag?

Hur länge tror du att det går att ha det så här?

Sådana frågor behöver ställas varsamt. Syftet är inte att skrämma patienten eller måla upp värsta tänkbara framtid.

Vi försöker förstå varför frågan har blivit angelägen.

Patienten kanske säger:

Jag behöver göra något nu. Min dotter började fråga varför jag alltid är trött och arg.

Vi kan då stanna kvar:

Det blev annorlunda när du märkte att hon också påverkades.

Frågan lockade fram behovet. Reflektionen hjälper patienten att utveckla vad det betyder.

Skalfrågor

Skalfrågor kan användas för att undersöka två olika saker:

• hur viktig förändringen känns
• hur stor tilltro patienten har till att kunna genomföra den

Det är bra att hålla isär dessa delar. En patient kan tycka att en förändring är mycket viktig och samtidigt ha låg tilltro till sin förmåga.

Betydelse

Vi kan fråga:

Hur viktigt känns det för dig att göra den här förändringen på en skala från 0 till 10?

Patienten svarar:

Sex.

Det är frestande att direkt fråga:

Vad skulle krävas för att komma upp till sju?

Men börja gärna med att undersöka varför siffran inte är lägre:

Vad gör att du ändå säger sex och inte exempelvis tre?

För att svara behöver patienten ofta formulera sina skäl:

Jag märker att barnen drar sig undan när jag är stressad, och jag vill inte att vi ska ha det så.

Därefter kan vi undersöka vad som skulle göra förändringen ännu viktigare.

Tilltro

Vi kan också fråga:

Hur säker känner du dig på att du skulle kunna ta det här steget, från 0 till 10?

Om patienten svarar fyra kan vi fråga:

Vad gör att det ändå är en fyra och inte noll?

Patienten kanske säger:

Jag har faktiskt lyckats göra liknande saker tidigare.

Nu har vi fått fram något om patientens förmåga och tidigare erfarenheter.

Skalfrågan är alltså början på ett samtal. Siffran i sig säger sällan särskilt mycket.

Frågor som blickar bakåt och framåt

Att jämföra olika tidpunkter kan hjälpa patienten att upptäcka både vad hen har förlorat och vad hen skulle vilja närma sig.

Blicka bakåt

Hur såg livet ut innan det här blev ett problem?

Vad kunde du göra då som du inte gör idag?

Vad saknar du mest från den perioden?

Hur brukade du hantera liknande situationer?

En patient med långvarig smärta kanske säger:

Förut träffade jag människor hela tiden. Nu går det veckor utan att jag ser någon.

Vi kan fråga:

Vad betydde det sociala livet för dig?

Då flyttas samtalet från enbart symtom och begränsningar till vad patienten saknar och kanske vill försöka återfå.

Blicka framåt

Om allt fortsätter ungefär som nu, hur tror du att livet ser ut om ett år?

Om det här blev lite bättre, vad skulle du märka först?

Vad skulle bli möjligt som inte känns möjligt idag?

Vad skulle andra omkring dig lägga märke till?

Framtidsfrågor ska inte användas som dramatiska varningar. Vi försöker inte måla upp hur illa det kan gå för att pressa patienten.

Vi hjälper personen att undersöka vart olika riktningar kan leda.

Hypotetiska frågor

Ibland fastnar patienten direkt i varför förändringen inte går.

Då kan en hypotetisk fråga göra det möjligt att tillfälligt lägga hindren åt sidan:

Om du visste att du skulle lyckas, vad skulle du vilja göra?

Om det praktiska gick att lösa, vad skulle du välja då?

Anta att du vaknade imorgon och problemet hade blivit lite mindre. Vad skulle du märka?

Om du bestämde dig för att prova, hur skulle du kunna börja?

Hypotetiska frågor innebär inte att hindren är oviktiga. De kan hjälpa oss att skilja mellan två frågor:

1. Vill patienten göra förändringen?
2. Tror patienten att förändringen är möjlig?

En person kan vilja förändras men inte tro sig kunna. Om vi blandar ihop dessa delar kan låg tilltro lätt se ut som bristande vilja.

Frågor som synliggör diskrepans

Framkallande frågor kan också hjälpa patienten att upptäcka skillnaden mellan hur livet ser ut och hur hen skulle vilja att det såg ut.

Hur passar det här ihop med det som är viktigt för dig?

På vilket sätt hjälper beteendet dig, och på vilket sätt står det i vägen?

Vad blir skillnaden mellan det du vill prioritera och det du faktiskt hinner med?

Hur påverkar det här den person du vill vara?

Sådana frågor ska inte användas för att avslöja att patienten motsäger sig själv eller för att skapa skuld.

Vi hjälper patienten att undersöka ett glapp som kanske redan skaver. Detta beskrivs närmare i texten om att utveckla diskrepans.

Nyckelfrågor när patienten närmar sig handling

När patienten har uttryckt flera skäl till förändring och börjar låta mer redo kan vi försiktigt fråga efter nästa steg:

Vad tänker du om allt detta?

Vad skulle du vilja göra nu?

Finns det något steg du känner dig redo att ta?

Hur skulle du vilja gå vidare?

Sådana frågor brukar ibland kallas nyckelfrågor.

De passar när patienten själv börjar röra sig mot handling. Ställs de för tidigt kan de låta som ett krav:

Vad tänker du göra åt det?

En önskan eller ett skäl är inte samma sak som ett beslut. Hur vi känner igen och svarar på en tydligare beredskap beskrivs i texten om mobiliserande förändringsprat.

När frågorna blir ett förhör

Även bra frågor kan bli för många.

Vad vill du förändra?

Varför är det viktigt?

Hur skulle du kunna göra?

När ska du börja?

Patienten får svara men hinner kanske aldrig riktigt tänka färdigt.

När jag handleder hör jag ibland samtal där behandlaren ställer många välformulerade frågor men där det ändå blir ganska lite samtal. Patienten lämnar korta svar och behandlaren ansvarar för hela riktningen.

Då är det ofta inte en ny fråga som behövs.

Det kan räcka med:

Berätta mer.

Det här verkar betyda mycket för dig.

Du har funderat en hel del på det här.

Eller bara en kort tystnad.

Frågan öppnar. Reflektionen visar att vi har hört och hjälper patienten att fortsätta.

Patienten behöver få svara fritt

En framkallande fråga leder inte alltid till förändringsprat.

Vi frågar:

Vad skulle kunna bli bättre om du minskade drickandet?

Patienten svarar:

Ingenting. Det är det enda trevliga jag har kvar.

Då ska vi inte snabbt försöka rätta svaret:

Fast sömnen skulle väl ändå bli bättre?

Vi behöver först förstå det patienten faktiskt säger:

Alkoholen har blivit en av få saker som fortfarande ger dig något positivt.

Det kan senare bli möjligt att undersöka både vinster och kostnader. Men frågorna förlorar sitt syfte om vi använder dem för att pressa fram ett visst svar.

Framkallande frågor är en inbjudan att utforska. Patienten behöver vara fri att svara något annat än det vi hoppades på.

Praktisk övning

Välj ett samtal där patienten funderar på någon form av förändring.

Använd en framkallande fråga om något av följande:

• vad patienten önskar
• vad patienten tror sig kunna göra
• vilka skäl patienten ser
• varför något behöver förändras

När patienten svarar, ställ inte genast en ny fråga.

Reflektera svaret eller be patienten berätta mer.

Fundera efter samtalet:

• Vad frågade du efter?
• Vad började patienten prata om?
• Stannade du kvar i svaret?
• Vilken fråga hade du kunnat låta bli att ställa?

Kom ihåg

• Framkallande frågor riktar patientens uppmärksamhet mot vad hen vill, kan, behöver och ser för skäl.
• Frågorna är möjliga vägar, inte en lista som ska betas av.
• Fråga inte bara om hinder. Utforska också det som pekar framåt.
• Betydelse och tilltro är olika saker och kan undersökas var för sig.
• Frågor om dåtid, framtid och hypotetiska situationer kan öppna nya perspektiv.
• En bra fråga är bara början. Lyssna på svaret och låt patienten vara fri att svara något annat än det du själv hoppades på.