Att upptäcka att faran är över

Patienter som har varit med om traumatiska händelser blir ofta mer uppmärksamma på sådant som skulle kunna signalera ny fara. De håller koll på omgivningen, reagerar snabbt på ljud eller undviker situationer där de inte känner att de har kontroll. Här tänkte jag förklara varför beredskapen kan bli kvar och hur in vivo-exponering kan hjälpa patienten att upptäcka vad som faktiskt gäller här och nu.

När uppmärksamheten söker efter nya hot

Efter en traumatisk händelse kan patientens uppmärksamhet bli starkt inriktad på att upptäcka fara. Hen kanske skannar av rummet, håller koll på dörrar och utgångar, reagerar snabbt på rörelser eller lyssnar efter ljud som skulle kunna signalera att något är på väg att hända.

Reaktionen är begriplig. Patienten har lärt sig att hot kan uppstå snabbt och att det kan bli kostsamt att missa en farosignal.

Efter trauma kan uppmärksamheten bli mycket snabb på att upptäcka möjlig fara.

När en detalj väcker hela larmsystemet

Patienten reagerar inte alltid på ett tydligt och aktuellt hot. Ibland räcker det att något i situationen liknar en del av traumat.

Det kan exempelvis vara:

• en viss typ av person
• ett tonfall
• en lukt
• ett högt ljud
• en känsla av att vara instängd

En enskild detalj kan då aktivera hela larmsystemet. Patienten börjar reagera som om hela situationen vore densamma som då.

En del av situationen kan likna traumat utan att hela situationen är densamma.

[Visuellt: En aktuell situation där en detalj liknar traumat, medan flera andra delar tydligt skiljer sig.]

Kroppens reaktion kommer ofta innan patienten hunnit tänka igenom situationen. Hen kan få hjärtklappning, spänna kroppen eller känna en stark impuls att fly, försvara sig eller snabbt ta kontroll.

Reaktionen är verklig, men den är inte alltid ett exakt mått på hur farlig situationen faktiskt är.

En larmsignal betyder att systemet har upptäckt något som kan vara farligt. Den avgör inte ensam hur farlig situationen är.

Hur patienten försöker skapa säkerhet

När något känns farligt försöker patienten ofta minska risken och återfå kontroll.

Hen kan exempelvis:

• undvika vissa platser
• bara gå ut tillsammans med någon
• sitta nära en utgång
• kontrollera lås och omgivning
• hålla telefonen redo
• läsa av andra människors humör

Vissa av dessa strategier kan vara rimliga och skyddande. Andra används främst för att minska osäkerhet och obehag.

När jag träffar patienter försöker jag därför förstå både vad de gör för att känna sig säkra och vilken faktisk risk strategin är tänkt att skydda dem från.

Varför kontrollen blir kvar

När patienten kontrollerar, undviker eller förbereder sig minskar oron ofta. Det ger en känsla av kontroll och gör det mer sannolikt att samma strategi används igen.

Processen kan beskrivas så här:

Något signalerar möjlig fara
↓
Kroppen går i beredskap
↓
Patienten kontrollerar eller undviker
↓
Oron minskar
↓
Kontrollen upplevs som nödvändig
↓
Patienten får mindre möjlighet att upptäcka säkerhet utan kontrollen

[Visuellt: Cirkulär modell från möjlig farosignal till kontroll, lättnad och starkare behov av beredskap.]

Patienten kan då dra slutsatsen:

”Det gick bra eftersom jag höll koll.”

Patienten får på så sätt svårt att upptäcka om kontrollen verkligen behövdes eller om situationen hade varit tillräckligt säker även utan den.

Beredskapen hjälper patienten att känna sig säkrare för stunden. Samtidigt kan den göra det svårare att upptäcka när faran faktiskt är över.

Att skilja fara då från fara nu

En central del av behandlingen är att hjälpa patienten undersöka vad som faktiskt gäller i den aktuella situationen.

Patienten kan ställa sig frågor som:

• Vad i situationen påminner om traumat?
• Vad är faktiskt likt?
• Vad är annorlunda nu?
• Vilka tecken finns på fara respektive säkerhet?
• Behöver något göras här och nu?

En patient kanske ser en person med samma typ av jacka som gärningspersonen. Jackan väcker omedelbart beredskap.

När patienten ser på situationen som helhet kan hen samtidigt lägga märke till att personen befinner sig i en butik, att andra människor finns i närheten och att personen inte visar något hotfullt beteende.

Det blir då tydligare att likheten är begränsad och att flera andra delar skiljer sig från traumat.

Behandlingen hjälper patienten att se både det som liknar och det som skiljer situationerna åt.

Vad är in vivo-exponering?

In vivo betyder att arbetet sker i verkliga situationer.

In vivo-exponering innebär att patienten stegvis närmar sig situationer som hen undviker trots att de efter en rimlig bedömning inte innebär samma fara nu.

Det kan exempelvis handla om att:

• gå ut på kvällen
• åka kollektivt
• köra bil
• vistas bland människor
• sitta längre från utgången
• återuppta aktiviteter eller närhet

Patienten närmar sig situationen för att undersöka vad som faktiskt händer här och nu.

In vivo-exponering innebär att patienten närmar sig en undviken situation och får möjlighet att upptäcka något nytt.

In vivo-exponering är inte att utsätta sig för fara

Försiktighet är inte i sig ett problem. Om patienten fortfarande utsätts för våld, hot, förföljelse eller annan konkret fara behöver skydd och säkerhetsplanering prioriteras.

In vivo-exponering ska aldrig innebära att patienten utsätts för en verklig och relevant risk.

Målet är inte heller att visa att inget farligt någonsin händer eller att ta bort all rimlig försiktighet.

Behandlingen ska hjälpa patienten att anpassa sin beredskap efter den situation hen faktiskt befinner sig i.

Målet är inte att patienten ska bli oförsiktig. Målet är en försiktighet som bättre passar situationen här och nu.

Vad tror patienten ska hända?

Patienten närmar sig inte bara en plats eller aktivitet. Hen närmar sig också det hen tror ska hända där.

Det kan handla om rädsla för att:

• bli utsatt för ny fara
• inte upptäcka eller hinna undan
• tappa kontrollen
• inte kunna få hjälp eller hantera reaktionen

Behandlingen behöver därför utgå från vad patienten tror ska hända.

När jag planerar en övning tillsammans med en patient försöker jag förstå både vad hen förväntar sig och vad situationen skulle kunna hjälpa hen att upptäcka.

Exponeringen blir mer lärorik när det är tydligt vad patienten tror ska hända och vilken ny erfarenhet som skulle göra skillnad.

Att göra lite mindre av säkerhetsbeteendena

Under en exponering kan patienten gå in i situationen men samtidigt behålla så mycket kontroll att det blir svårt att upptäcka något nytt.

Hen kan exempelvis hålla telefonen redo, stå nära utgången eller bara närma sig situationen om någon annan följer med.

En strategi kan vara rimlig i en viss situation. Den kan också bli ett villkor för att patienten över huvud taget ska våga närma sig.

När jag märker att en strategi verkar ha fått den funktionen brukar jag fråga:

”Vad tror du skulle hända om du gjorde lite mindre av just detta?”

Säkerhetsbeteenden behöver inte tas bort på en gång. Patienten kan stegvis pröva att göra mindre av dem och undersöka vad som händer.

Beteendeexperiment

Ett beteendeexperiment innebär att patienten formulerar vad hen tror ska hända och sedan undersöker detta i praktiken.

En patient kan exempelvis tänka:

”Om jag inte sitter nära utgången kommer jag att vara helt oförberedd om något händer.”

Patienten kan då pröva att sitta på en annan plats.

Efteråt kan patienten och behandlaren undersöka:

• Vad hände?
• Vad blev annorlunda än patienten väntat?
• Vilken information om fara och säkerhet blev tillgänglig?
• Hur nödvändig visade sig platsen vid utgången vara?

Målet är inte att bevisa att inget farligt kan inträffa. Målet är att undersöka vad kontrollen faktiskt tillför och om patientens förutsägelse stämde.

Att se hela situationen

När uppmärksamheten är inställd på fara samlar den lätt in information som bekräftar hotet.

Patienten kanske lägger märke till en person som väcker oro men missar annan information om hur platsen fungerar, hur människor beter sig och vilka möjligheter till hjälp som finns.

Behandlingen kan därför hjälpa patienten att bredda uppmärksamheten och lägga märke till:

• möjliga tecken på fara
• tecken på säkerhet
• sådant som är neutralt
• vad människor faktiskt gör
• vad situationen som helhet talar för

Detta är inte positivt tänkande. Patienten ska inte ersätta hotfull information med lugnande tankar.

Syftet är att uppmärksamma mer av den information som faktiskt finns.

[Visuellt: Ett smalt synfält riktat mot en möjlig farosignal som sedan breddas så att hela situationen blir synlig.]

Att rikta tillbaka uppmärksamheten

En viktig förmåga är att kunna upptäcka en möjlig fara, bedöma den och sedan återgå till annat när ingen handling behövs.

Processen kan beskrivas i fyra steg:

1. Lägg märke till larmsignalen.
2. Orientera dig och bedöm situationen.
3. Agera om något faktiskt behöver göras.
4. Rikta tillbaka uppmärksamheten när situationen är tillräckligt säker.

Det handlar inte om att tvinga bort rädslan. Patienten får reagera, men reaktionen behöver inte hålla kvar all uppmärksamhet efter att situationen har bedömts.

Målet är inte att aldrig reagera. Målet är att kunna återgå till det som är viktigt när ingen handling behövs.

Beredskap under natten och i relationer

Sömnen kan bli särskilt svår eftersom den innebär minskad kontroll över omgivningen. Patienten kan lyssna efter ljud, kontrollera lås eller hålla sig vaken för att kunna reagera snabbt.

Behandlingen kan då handla om att skilja rimliga säkerhetsåtgärder från upprepade kontroller som främst håller beredskapen vid liv.

Efter våld, övergrepp eller svek kan beredskapen också riktas mot andra människors signaler. Patienten kan reagera starkt på tonfall, tystnad, irritation, sena svar eller andra förändringar i samspelet.

Behandlingen ska inte övertala patienten att lita på alla. Den ska hjälpa hen att skilja mellan faktisk aggressivitet, vanlig oenighet och signaler som främst påminner om en tidigare relation.

Målet är inte obegränsad tillit, utan mer flexibel och situationsanpassad tillit.

Att återta livsutrymme

In vivo-exponering handlar inte bara om att minska rädsla. Den handlar också om att återta sådant som har blivit mindre eller försvunnit ur livet.

Det kan handla om rörelsefrihet, sömn, arbete, relationer, närhet, fritidsaktiviteter eller möjligheten att vara närvarande.

En viktig fråga blir därför:

Vad skulle patienten kunna göra mer av om den ständiga beredskapen tog mindre plats?

Frågan hjälper oss att rikta behandlingen mot något som är viktigt i patientens liv, inte bara mot att minska symtom.

Vad kan patienten upptäcka?

Genom in vivo-exponering och beteendeexperiment kan patienten upptäcka att:

• en larmsignal inte alltid betyder att fara finns
• en detalj kan likna traumat utan att hela situationen är densamma
• det går att bedöma situationen innan hen agerar
• säkerhetsbeteenden kan minskas utan att patienten blir försvarslös
• viktiga delar av livet går att återta

Patienten kan också få erfarenhet av att stark beredskap går att bära och att uppmärksamheten går att rikta tillbaka när situationen har bedömts.

Målet är inte att patienten ska sluta upptäcka fara. Målet är att hen också ska kunna upptäcka när faran inte finns.

Patienten behöver förstå varför

Att närma sig något som länge känts farligt kan annars framstå som ologiskt eller riskfyllt.

Patienten behöver därför förstå varför övningen görs, vilken risk som har bedömts och vad hen ska få möjlighet att upptäcka.

In vivo-exponering ska bygga på samarbete och en gemensam förståelse, inte på uppmaningen:

”Gå bara dit och stanna kvar.”

Sex frågor i patientmötet

1. Vad har patienten börjat undvika?

Vilka delar av livet har blivit mindre?

2. Vad tror patienten ska hända?

Vilken fara försöker hen förhindra?

3. Hur försöker patienten skapa säkerhet?

Vilka kontroller eller säkerhetsbeteenden används?

4. Vad är den faktiska risken?

Vad kräver försiktighet, och vad påminner främst om tidigare fara?

5. Vad behöver patienten upptäcka?

Vilken ny erfarenhet skulle göra skillnad?

6. Vilket steg är möjligt?

Vilken viktig situation går att närma sig på ett rimligt sätt?

[Visuellt: Sex fält från Undviken situation och förväntat hot till Ny erfarenhet och återtaget livsutrymme.]

Sammanfattning

Efter en traumatisk händelse kan patientens uppmärksamhet bli starkt inriktad på ny fara. Det är en begriplig reaktion när patienten har lärt sig att hot kan uppstå snabbt och oväntat.

Kontroll, undvikande och säkerhetsbeteenden kan ge lättnad i stunden, men samtidigt göra det svårare att upptäcka skillnader mellan faran då och situationen nu.

In vivo-exponering innebär att patienten stegvis närmar sig viktiga men undvikna situationer och undersöker vad som faktiskt händer. Målet är inte mindre försiktighet, utan en försiktighet som bättre passar den aktuella situationen.

Patienten behöver inte lära sig att världen är ofarlig. Hen behöver få bättre möjlighet att avgöra när skydd behövs och när det går att lämna beredskapen och återgå till livet.

Läs vidare

• Påträngande traumaminnen
• Att närma sig traumaminnet
• Säkerhetsbeteenden
• Sömnproblem efter trauma
• PTSD
• Prolonged Exposure
• Kognitiv terapi för PTSD
• Skuld och skam efter trauma