Imaginativ exponering innebär att patienten närmar sig ett traumaminne i föreställningen och berättar vad som hände, samtidigt som hen befinner sig här och nu. Arbetet kan minska undvikandet, tydliggöra skillnaden mellan då och nu och göra minnet lättare att förstå i sitt sammanhang. Här går vi igenom arbetet steg för steg.

När passar imaginativ exponering?

Imaginativ exponering kan vara hjälpsamt när patienten har svårt att närma sig ett traumaminne.

Vid undvikande

Patienten:

• undviker att tänka eller prata om traumat
• avbryter snabbt när minnet aktiveras
• försöker trycka undan tankar, bilder eller känslor

Vid återupplevande

Patienten:

• får påträngande bilder eller mardrömmar
• får flashbacksliknande reaktioner
• upplever minnet som om händelsen pågår nu

När minnet saknar sammanhang

Patienten:

• fastnar i ett särskilt laddat ögonblick
• har svårt att hålla ihop händelseförloppet
• drar slutsatser om skuld, ansvar eller den egna personen utifrån en begränsad del av händelsen

Imaginativ exponering ska inte användas enbart för att patienten har varit med om ett trauma. Arbetet behöver ha en tydlig funktion.

Vad ska närmandet till minnet hjälpa patienten att upptäcka eller kunna göra annorlunda?

Vad ska arbetet hjälpa patienten med?

Imaginativ exponering kan hjälpa patienten att:

• skilja minnet från den ursprungliga händelsen
• stanna kvar utan att omedelbart undvika eller stänga av
• få bättre överblick över hela händelseförloppet
• förstå sina reaktioner i sitt sammanhang
• undersöka betydelser om fara, ansvar eller den egna personen
• minska minnets kontroll över vardagen

[Textruta: Grundprincip]

Patienten behöver vara tillräckligt nära minnet för att kunna arbeta med det och tillräckligt kvar i nuet för att kunna upptäcka något nytt.

Kontrollera innan du börjar

[Textruta: Kontrollera först]

Kontrollera:

• Finns det pågående våld, hot eller annan faktisk fara?
• Finns suicidrisk eller annan akut instabilitet som behöver prioriteras?
• Finns det möjlighet att hjälpa patienten att behålla eller återfå kontakt med behandlaren och rummet?
• Förstår patienten varför metoden används?
• Finns en överenskommelse om vilket minne arbetet gäller?
• Finns det tid för både återberättande, bearbetning och avslut?
• Ingår arbetet i ett genomtänkt behandlingsupplägg?

Starka känslor är inte i sig ett hinder.

Den viktiga frågan är om patienten kan delta i ett arbete där erfarenheten fortfarande går att observera och lära av.

Arbeta inte med imaginativ exponering för att söka efter minnen

Imaginativ exponering ska utgå från det patienten faktiskt minns.

Metoden ska inte användas för att:

• leta efter dolda eller bortträngda minnen
• fylla i minnesluckor
• få patienten att gissa
• skapa en säker berättelse där underlaget är osäkert
• behandla känslor, drömmar eller kroppsliga reaktioner som historiska bevis
• övertyga patienten om att en viss händelse har inträffat

[Textruta: Viktig säkerhetsprincip]

Imaginativ exponering handlar om att arbeta med hur minnet påverkar patienten, inte om att fastställa exakt vad som historiskt har hänt. Osäkerhet ska behållas där underlaget är osäkert.

Före exponeringen

1. Bestäm syftet

Börja med att tydliggöra varför ni ska närma er just detta minne.

Fråga:

• Vad händer när patienten kommer nära minnet?
• Hur försöker patienten hålla det på avstånd?
• Vad verkar fortfarande kännas aktuellt eller farligt?
• Vad behöver patienten kunna upptäcka?

Syftet kan vara att:

• skilja minnet från situationen här och nu
• minska undvikandet
• förstå händelseförloppet och den egna reaktionen
• undersöka en betydelse som håller problemen kvar

[Textruta: Börja med funktionen]

Välj inte ett minne bara för att det är svårt. Välj det för att närmandet kan hjälpa patienten att upptäcka något viktigt.

2. Välj minne

Vid en avgränsad traumatisk händelse är valet ofta enkelt.

Vid flera eller långvariga trauman behöver patienten och behandlaren välja vilket minne som bäst svarar mot behandlingsmålet.

Fråga:

• Vilket minne återkommer oftast?
• Vilket minne väcker mest undvikande?
• Vilket minne verkar hålla problemen kvar?
• Vilket minne känns möjligt att börja arbeta med?

Vid upprepade händelser kan ni välja det minne som bäst representerar problemen i nuläget, det som återkommer mest eller ett minne som känns möjligt att börja med.

Det mest plågsamma minnet är inte alltid det bästa första steget.

3. Avgränsa början och slutet

Bestäm tillsammans var återberättandet ska börja och sluta.

Det är ofta hjälpsamt att börja strax innan situationen blev hotfull. Då får patienten möjlighet att komma in i sammanhanget.

Fortsätt tills faran är över eller patienten har kommit ur situationen.

Fråga:

• Vad händer precis innan situationen förändras?
• När blir det tydligt att något är fel?
• När är den akuta faran över?
• Behöver berättelsen fortsätta en bit efteråt för att patienten ska märka att händelsen tog slut?

Undvik att:

• börja mitt i det värsta ögonblicket utan sammanhang
• avsluta medan faran fortfarande pågår
• låta berättelsen växa till patientens hela livshistoria
• kräva en exakt kronologi där minnet är osäkert

Vid långvariga eller upprepade händelser kan ni behöva välja ett mer avgränsat och representativt förlopp.

[Textruta: Tydlig ram]

Börja strax före det att situationen blir hotfull. Fortsätt tills faran är över och patienten har kommit ur situationen.

4. Förklara rationalen

Patienten behöver förstå varför hen ombeds göra något som går emot impulsen att undvika.

Undvikandet minskar ofta obehaget för stunden. Samtidigt gör det att minnet fortsätter att kännas svårt eller farligt att närma sig.

När patienten stannar kvar kan fler delar av händelsen och den egna reaktionen bli möjliga att förstå.

Målet är inte att glömma traumat eller göra det mindre allvarligt.

Målet är att patienten ska kunna minnas utan att varje gång behöva reagera som om händelsen pågår igen.

[Textruta: Så kan du förklara]

”När minnet kommer känns det som om du behöver få bort det så snabbt som möjligt. I dag ska vi i stället hjälpa dig att närma dig det under ordnade former. Målet är att du ska kunna märka både det som hände då och att du befinner dig här med mig nu.”

5. Beskriv övningen

Patienten behöver veta:

• vilket minne som ska berättas
• var berättelsen börjar och slutar
• ungefär hur arbetet går till
• att behandlaren kommer att vara relativt tyst
• att korta frågor kan komma
• hur övningen avslutas
• att ni efteråt ska prata om vad patienten lade märke till

Presens och slutna ögon kan användas när patienten behöver komma närmare minnet.

Preteritum och öppna ögon kan användas när kontakten med nuet behöver förstärkas.

Dessa delar fungerar som reglage och kan anpassas under arbetets gång.

[Visuellt: Två reglage – Närmare minnet och Närmare nuet.]

Närmare minnet

• slutna ögon
• presens
• långsammare tempo
• mer uppmärksamhet på sinnesintryck och kroppsliga reaktioner

Närmare nuet

• öppna ögon
• preteritum
• tydligare kontakt med behandlaren
• mer orientering till rummet och tidpunkten

6. Planera tiden

Avsätt tid för:

• en kort introduktion
• återberättandet
• bearbetning efteråt
• ett tydligt avslut
• planering av nästa steg

Planera inte övningen så sent att den måste avbrytas mitt i faran.

Avsluta inte enbart för att obehaget ökar. Fortsätt inte heller mekaniskt för att nå en viss ångestnivå.

[Textruta: Planera tiden]

Avsätt tid för både närmande och återgång. Exponeringen är inte klar när återberättandet slutar.

Under exponeringen

7. Hjälp patienten att återvända till minnet

Hjälp patienten in i den avtalade början.

Exempel:

”Gå tillbaka till ögonblicket strax innan du märker att något är på väg att hända. Berätta vad du ser och vad som händer.”

Låt patienten berätta med egna ord.

Använd korta frågor vid behov:

• Vad händer nu?
• Vad ser du?
• Vad tänker du?
• Vad känner du?
• Vad märker du i kroppen?
• Vad händer sedan?

Frågorna ska utgå från det patienten just då berättar.

Undvik att:

• tolka
• sammanfatta åt patienten
• föreslå vad som hände
• fylla i detaljer
• ställa långa frågor
• göra återberättandet till ett vanligt samtal

Behandlarens hållning

• Var lugn och närvarande.
• Var sparsam med ord.
• Var varm utan att avleda.
• Var följsam utan att bli passiv.
• Var uppmärksam på både undvikande och överväldigande.

Korta stödjande kommentarer kan vara:

• Du gör det bra. Fortsätt där du är.
• Jag är här.
• Stanna kvar vid det som händer.
• Lägg märke till att du minns detta här i rummet.
• Ta det i en takt där du kan vara kvar.

8. Hitta ett arbetsläge

Patienten kan befinna sig för långt från minnet, tillräckligt nära för att kunna arbeta eller så nära att minnet tar över nuet.

[Visuellt: Ett reglage med tre lägen – För långt från minnet, Arbetsläge och Minnet tar över nuet.]

I ett användbart arbetsläge kan patienten:

• vara känslomässigt berörd
• beskriva det som händer
• svara kort på behandlarens frågor
• behålla någon kontakt med rummet
• märka att detta är ett minne
• röra sig genom händelseförloppet
• ta in eller upptäcka ny information

Den centrala frågan är:

Är patientens sätt att vara i minnet just nu möjligt att lära av?

Hög ångest är inte automatiskt ett problem. Låg ångest betyder inte automatiskt att patienten är frånkopplad.

När jag arbetar med traumaminnen försöker jag därför inte i första hand avgöra om patienten känner mycket eller lite. Jag försöker förstå om patienten är tillräckligt nära minnet för att kunna arbeta med det och samtidigt tillräckligt kvar i rummet för att kunna upptäcka något nytt.

9. Justera kontakten

När patienten är för långt från minnet

Detta brukar ibland beskrivas som underengagemang.

Patienten kan:

• berätta som en rapport
• använda distanserat språk
• beskriva fakta men få upplevelser
• skynda förbi laddade delar
• prata om händelsen i stället för att återvända till den
• bli upptagen av att göra rätt

Undersök först:

• Förstår patienten vad som efterfrågas?
• Är rationalen tydlig?
• Är patienten rädd för att förlora kontrollen?
• Finns skam över att visa känslor?
• Är minnet för brett eller diffust?

Pröva att:

• be patienten använda jag-form
• gå från preteritum till presens
• pröva slutna ögon
• sänka berättartempot
• gå till ett konkret ögonblick
• fråga vad patienten ser, tänker eller känner
• undersöka vad patienten befarar ska hända om minnet kommer närmare

Undvik att ställa så många frågor att du tar över berättandet.

[Textruta: När patienten är för långt från minnet]

Öka kontakten med minnet utan att ta över berättelsen.

När minnet tar över nuet

Detta brukar ibland beskrivas som överengagemang.

Patienten kan:

• uppleva sig vara tillbaka i händelsen
• tappa kontakten med behandlaren och rummet
• inte kunna ta in att händelsen är över
• fastna i ett ögonblick
• bli mindre responsiv
• få flashbacksliknande reaktioner
• bli så överväldigad att ny information inte blir tillgänglig

Stark gråt eller hög ångest är inte automatiskt ett tecken på att minnet har tagit över.

Frågan är om patienten fortfarande kan delta i arbetet.

Pröva att:

• be patienten öppna ögonen
• gå från presens till preteritum
• öka kontakten med din röst
• påminna om plats, datum och att händelsen är över
• föra berättelsen vidare med frågan ”Vad händer sedan?”
• arbeta med en mindre del av minnet
• göra återberättandet mer samtalslikt
• använda skrivande som ett mellansteg

[Textruta: När minnet tar över nuet]

Minska intensiteten tillräckligt för att patienten ska kunna minnas och samtidigt veta att hen befinner sig här och nu.

10. Upprepa eller fokusera

Upprepa med en funktion

Upprepning kan ske:

• inom samma samtal
• mellan samtal
• genom återberättande
• genom återlyssning
• genom skrivande
• genom att stanna vid ett särskilt ögonblick

Varje upprepning behöver ha en funktion.

Det kan vara att:

• stanna kvar längre
• minska undvikandet
• få bättre överblick
• följa händelsen förbi ett laddat ögonblick
• få med den egna reaktionen
• lägga märke till sådant som tidigare inte varit möjligt att ta in

[Textruta: Upprepa med riktning]

Upprepning ska ge patienten möjlighet att närma sig minnet på ett sätt som breddar förståelsen eller minskar undvikandet.

Arbeta med laddade ögonblick

Ett särskilt ögonblick kan fortsätta att bära en stark betydelse även när resten av minnet har blivit lättare att närma sig.

Det kan vara:

• ögonblicket då patienten trodde att hen skulle dö
• ögonblicket då kroppen stelnade
• ögonblicket då någon annan skadades
• ögonblicket då patienten sprang
• ögonblicket då patienten uppfattade sig som maktlös eller skyldig

Fråga:

• Vilket ögonblick väcker starkast reaktion?
• Var fastnar patienten?
• Vilken del återkommer i påträngande minnen?
• Vad betyder ögonblicket för patienten?
• Vad händer precis före och efter?

Hjälp patienten att både stanna vid ögonblicket och placera tillbaka det i hela händelseförloppet.

Om ögonblicket fortsätter att bära en slutsats om skuld, fara eller den egna personen kan arbetet gå vidare med kognitiv bearbetning.

[Textruta: Laddade ögonblick]

Ett laddat ögonblick behöver både undersökas och sättas tillbaka i sitt sammanhang.

Efter exponeringen

11. Avsluta och bearbeta

Markera att återberättandet är slut

Avsluta övningen tydligt.

Exempel:

”Stanna där. Låt bilden stanna i minnet och lägg märke till rummet igen.”

Patienten kan:

• öppna ögonen
• lägga märke till behandlaren
• orientera sig i rummet
• känna kontakten med stolen och golvet
• påminna sig om plats och datum

Syftet är inte att snabbt få bort känslorna.

Syftet är att hjälpa patienten att gå från minnet tillbaka till samtalet.

Fråga öppet

Börja med att bekräfta patientens ansträngning.

Fråga sedan:

• Hur var det att göra detta?
• Vad lade du märke till?
• Var något annorlunda än du väntade dig?
• Vad hjälpte dig att stanna kvar?
• Vad blev tydligare?

Lyssna först efter patientens egen erfarenhet.

Bearbetningen ska inte börja med behandlarens tolkning.

Uppmärksamma lärandet

Minnet

• Gick det att stanna kvar?
• Blev förloppet tydligare?
• Gick det att följa händelsen förbi det laddade ögonblicket?

Då och nu

• Blev skillnaden mellan då och nu tydligare?
• Kunde patienten märka att händelsen är över?

Betydelsen

• Blev den egna reaktionen mer begriplig?
• Förändrades synen på ansvar, fara eller den egna personen?
• Finns något som behöver undersökas vidare?

[Textruta: Fråga efter lärandet]

Fråga inte bara hur starkt obehaget var. Fråga vad patienten upptäckte.

Gå vidare med kognitiv bearbetning vid behov

Om återberättandet väcker en tydlig slutsats om skuld, ansvar, fara eller den egna personen kan den undersökas vidare.

Fråga exempelvis:

• Vad tänker du att det här ögonblicket säger om dig?
• Vad visste du då?
• Vad kunde du faktiskt påverka?
• Vad ser du nu som du inte kunde se i stunden?

Använd en undersökande hållning.

[Textruta: Bearbeta utan att argumentera]

Hjälp patienten att utveckla det hen har upptäckt. Tala inte om för patienten vad hen borde tänka.

12. Planera nästa steg

Målet mellan samtalen är att fortsätta närmandet till minnet och minska de sätt som patienten använder för att hålla tankar, bilder och känslor på avstånd.

Hemövningen behöver därför anpassas efter:

• vad patienten arbetade med under samtalet
• vilken form av undvikande som är mest relevant
• vad patienten bedömer som möjligt att genomföra
• vad som kan föra lärandet vidare

Möjliga sätt att fortsätta exponeringen

Återberätta eller lyssna

Patienten kan:

• återberätta minnet för sig själv
• lyssna på en inspelning från samtalet
• lyssna på en avgränsad del som ni har valt tillsammans

Inspelning är en möjlighet, inte ett krav.

Om samtal spelas in behöver detta följa verksamhetens rutiner för informationssäkerhet, journalföring och hantering av patientuppgifter.

Skriva

Patienten kan:

• skriva ned händelseförloppet
• beskriva ett laddat ögonblick
• skriva vad hen ser, tänker, känner och gör
• skriva vad som händer före och efter den del där minnet brukar stanna

Skrivandet kan vara ett sätt att närma sig minnet när muntligt återberättande är svårt eller som en fortsättning efter samtalet.

Öva acceptans

Patienten behöver inte alltid aktivt ta fram minnet.

Efter ett samtal om trauma kommer tankar, känslor och minnesbilder ofta att dyka upp av sig själva.

Då kan övningen vara att lägga märke till dem och försöka låta dem vara där utan att:

• trycka undan dem
• distrahera sig direkt
• analysera dem tills de försvinner
• försöka förändra bilden
• kontrollera om reaktionen har gått över

Exempel på formulering

[Textruta: Så kan du introducera hemövningen]

”Till nästa gång kommer det sannolikt att dyka upp tankar, minnen eller andra upplevelser som påminner dig om traumat. Det är vanligt och helt normalt. När det händer, försök att bara lägga märke till dem och låta dem vara där utan att försöka trycka bort dem eller göra något åt dem.”

Hemövningen kan också vara mer planerad:

”Välj en stund när du har möjlighet att närma dig minnet en kort stund. Du kan lyssna, skriva eller återberätta. Målet är inte att göra det perfekt eller att få ned obehaget, utan att fortsätta öva på att minnet får finnas utan att du behöver fly från det.”

Följ upp nästa gång

Fråga:

• Vad valde patienten att pröva?
• Vad dök upp spontant?
• Hur märkte patienten impulsen att undvika eller förändra upplevelsen?
• Kunde patienten låta något vara kvar?
• Vad upptäckte patienten?
• Behöver övningen göras enklare, tydligare eller på ett annat sätt?

[Textruta: Hemövningens funktion]

Målet är inte att följa en viss manual eller göra ett bestämt antal repetitioner. Målet är att fortsätta närmandet till minnet och ge patienten möjlighet att förhålla sig till det på ett nytt sätt.

Felsökning

Patienten berättar mycket men kommer inte närmare upplevelsen

Gå till ett konkret ögonblick.

Fråga vad patienten ser, tänker, känner eller märker i kroppen. Undersök också vad patienten befarar ska hända om minnet kommer närmare.

Patienten fastnar i samma ögonblick

Fråga vad som händer sedan.

Hjälp patienten att följa händelseförloppet tills faran är över. Undersök därefter vilken betydelse det laddade ögonblicket bär.

Patienten blir starkt ledsen eller rädd

Stark känsla är inte automatiskt ett problem.

Fråga:

• Kan patienten fortsätta berätta?
• Vet patienten att hen befinner sig i rummet?
• Kan patienten observera något av det som händer?
• Finns det möjlighet till lärande?

Patienten tappar kontakten med nuet

Öppna ögonen, använd preteritum och öka kontakten med behandlaren och rummet.

Arbeta vid behov med en mindre del eller ett mer samtalslikt återberättande.

Patienten vill avsluta så snart obehaget ökar

Bekräfta impulsen att undvika och återknyt till rationalen.

Undersök om patienten kan stanna kvar en liten stund till. Skilj samtidigt mellan obehag och faktisk fara.

Patientens obehag minskar inte

Undersök inte bara obehagsnivån.

Fråga också:

• Närmade sig patienten något som tidigare undvikits?
• Blev minnet mer överblickbart?
• Gick det att stanna kvar?
• Blev skillnaden mellan då och nu tydligare?
• Upptäckte patienten något nytt?

[Textruta: Obehag är inte det enda måttet]

En exponering kan vara verksam även om obehaget inte minskar under själva övningen.

Patienten berättar exakt samma sak varje gång

Undersök om berättandet har blivit mekaniskt.

Rikta arbetet mot:

• ett laddat ögonblick
• en del som patienten skyndar förbi
• betydelsen av det som hände
• en annan form, exempelvis skrivande
• hur patienten hanterar spontana minnesbilder mellan samtalen

Vanliga misstag

[Textruta: Undvik detta]

Undvik att:

• börja utan en tydlig rational
• välja minne utan ett tydligt syfte
• fylla i minnesluckor
• ta över berättandet
• avbryta enbart för att känslorna blir starka
• fortsätta oförändrat när patienten har tappat kontakten med nuet
• göra obehagsnivån till det enda måttet på framgång
• hoppa över bearbetningen efteråt

Snabbguide

[Textruta: Snabbguide]

Före

1. Bestäm syftet.
2. Välj minne.
3. Avgränsa början och slutet.
4. Förklara rationalen.
5. Beskriv övningen.
6. Planera tiden.

Under

7. Hjälp patienten att återvända till minnet.
8. Hitta ett arbetsläge.
9. Justera kontakten vid behov.
10. Upprepa eller fokusera på ett laddat ögonblick.

Efter

11. Avsluta och bearbeta.
12. Planera nästa steg.

[Visuellt: Tre kolumner – Före, Under och Efter – med tolv numrerade steg.]

Kort minnesregel

Förbered – närma – följ – justera – bearbeta – fortsätt.

Dokumentera kort

[Textruta: Dokumentationsmall]

Minne eller ögonblick:
…

Syfte:
…

Hur arbetet genomfördes:
…

Vad patienten upptäckte:
…

Vad behöver bearbetas vidare:
…

Nästa steg:
…

Avgränsning

Den här texten är ett praktiskt stöd för behandlare, men kan inte ersätta utbildning och handledning när arbetet är komplext eller patienten har stora svårigheter att behålla kontakten med nuet.

Arbetet behöver anpassas vid:

• pågående fara
• uttalad dissociation
• stor instabilitet
• komplicerad suicidrisk
• osäkerhet kring vad som har hänt
• upprepade eller långvariga trauman
• svårigheter att behålla eller återfå kontakt med nuet

Starka känslor är inte i sig ett tecken på att metoden är olämplig.

Den centrala frågan är om arbetet kan genomföras på ett sätt som ger patienten möjlighet att närma sig minnet och samtidigt vara tillräckligt närvarande för att kunna lära.

Läs vidare

• Att närma sig traumaminnet
• Påträngande traumaminnen
• Kognitiv bearbetning – att undersöka traumarelaterade slutsatser
• Skuld och skam efter trauma
• Att upptäcka att faran är över
• In vivo-exponering
• När exponeringen inte fungerar som tänkt