När en patient söker med stressrelaterade besvär behöver vi först förstå vad patienten har varit med om, hur hen reagerar, hur återhämtningen utvecklas och vilken hjälp som behövs. Diagnosen kommer därefter som ett sätt att sammanfatta den kliniska bilden.

Den här texten ger en översikt över de viktigaste stressrelaterade diagnoskategorierna i svensk ICD-10-SE och vad som skiljer dem åt.

[Textruta]

Förstå först. Hjälp sedan. Klassificera sist.

F43 – anpassningsstörningar och reaktion på svår stress

I svensk ICD-10-SE samlas flera stressrelaterade diagnoser under huvudgruppen:

F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress

För primärvården är framför allt följande kategorier relevanta:

• F43.0 Akut stressreaktion
• F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom
• F43.2 Anpassningsstörning
• F43.8A Utmattningssyndrom
• F43.8W Andra specificerade reaktioner på svår stress
• F43.9 Reaktion på svår stress, ospecificerad

[Visuellt: Ett paraply med rubriken F43. Under paraplyet finns de sex diagnoskategorierna.]

En översikt över kategorierna

Diagnos

Typisk belastning

Dominerande mönster

Förlopp

F43.0 Akut stressreaktion

Exceptionellt stark belastning

Snabb och kraftig stressreaktion

Akut och övergående

F43.1 PTSD

Mycket hotfull eller skrämmande händelse

Återupplevande, undvikande och kvarstående hotreaktion

Mer ihållande

F43.2 Anpassningsstörning

Identifierbar psykosocial belastning eller livsförändring

Svårigheter att anpassa sig till situationen

Tydligt kopplat till belastningen

F43.8A Utmattningssyndrom

Långvarig stressbelastning

Fysisk och psykisk utmattning

Långvarigt förlopp

F43.8W Andra specificerade reaktioner

Stressbelastning

Tydligt beskrivet mönster som inte passar övriga kategorier

Varierande

F43.9 Ospecificerad reaktion på svår stress

Stressbelastning

Stressrelaterad bild som ännu inte preciserats

Oklart, tidigt eller blandat

Tabellen är en orienteringskarta. Den ersätter inte en klinisk bedömning.

Akut stressreaktion – F43.0

Akut stressreaktion beskriver en snabb reaktion på en exceptionellt stark fysisk eller psykisk belastning.

Reaktionen börjar i nära anslutning till händelsen och är typiskt kortvarig.

Patienten kan exempelvis uppleva:

• stark ångest eller rädsla
• kroppslig aktivering
• förvirring
• avstängdhet
• koncentrationssvårigheter
• sömnsvårigheter
• påträngande minnesbilder

Det centrala är inte en viss enskild symtomlista, utan det tydliga sambandet mellan den akuta belastningen, den snabbt insättande reaktionen och det korta förloppet.

Tidigt efter en svår händelse är det ofta viktigare att följa återhämtningen än att försöka förutsäga vilket mer långvarigt tillstånd som eventuellt kommer att utvecklas.

[Textruta]

Akut stressreaktion beskriver en tidig och övergående reaktion på en exceptionellt stark belastning.

Posttraumatiskt stressyndrom – F43.1

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, beskriver ett specifikt reaktionsmönster efter en mycket hotfull eller skrämmande händelse.

Centrala delar är:

• återupplevande av händelsen
• undvikande av traumapåminnelser
• kvarstående hotreaktioner och förhöjd vaksamhet

Patienten reagerar alltså fortfarande som om den tidigare faran på något sätt är närvarande.

PTSD är en kliniskt meningsfull klassificering när traumareaktionerna också står i centrum för förståelsen och behandlingen.

Arbetet kan då exempelvis vara inriktat på:

• traumaminnen
• återupplevande
• undvikande
• hotreaktioner
• betydelser som patienten har kopplat till traumat

En patient kan uppfylla många traumarelaterade kriterier utan att PTSD för den skull är den bästa huvuddiagnosen. Traumatiska erfarenheter kan finnas i bakgrunden samtidigt som patientens aktuella problem bättre beskrivs av ett annat diagnostiskt mönster.

[Textruta: Specificera med mening]

Välj PTSD när diagnosen på ett meningsfullt sätt sammanfattar det problem som har bedömts och som behandlingen är inriktad på.

Diagnosen ska inte bestämmas enbart av behandlingsvalet. Men diagnos, problemformulering och behandlingsplan bör helst beskriva ungefär samma kliniska verklighet.

Anpassningsstörning – F43.2

Anpassningsstörning används när patientens besvär har utvecklats i samband med en identifierbar psykosocial belastning eller större livsförändring.

Det kan exempelvis handla om:

• separation
• konflikt
• sjukdom
• arbetsrelaterade problem
• ekonomiska svårigheter
• förlust av en viktig roll
• andra betydande förändringar i livet

Reaktionerna är nära knutna till belastningen och innebär att patienten har svårt att anpassa sig till den förändrade situationen.

Patienten kan exempelvis:

• vara starkt upptagen av det som hänt
• älta möjliga lösningar eller konsekvenser
• ha svårt att fungera i vardagen
• känna oro, nedstämdhet eller hopplöshet
• dra sig undan aktiviteter och relationer

Anpassningsstörning är ofta relevant när det finns en tydlig belastning och funktionspåverkan, men den kliniska bilden inte bättre beskrivs av exempelvis PTSD, depression eller ett annat mer specifikt tillstånd.

[Textruta]

Vid anpassningsstörning är patientens besvär tydligt kopplade till en belastning och svårigheterna att anpassa sig till den förändrade situationen.

Utmattningssyndrom – F43.8A

Utmattningssyndrom är en svensk diagnos i ICD-10-SE.

Den används vid ett mer långvarigt stressrelaterat tillstånd efter en längre tids belastning och otillräcklig återhämtning.

Patienten kan exempelvis ha:

• uttalad fysisk och psykisk trötthet
• minskad uthållighet
• koncentrationssvårigheter
• minnesproblem
• sömnsvårigheter
• ökad känslighet för krav och belastning
• svårigheter att återhämta sig

Diagnosen bygger på ett längre förlopp. Den ska därför inte användas som en allmän beteckning för att patienten känner sig stressad eller trött.

Det behöver finnas en tydlig bild av långvarig belastning och ett utmattningsmönster med betydande påverkan på fungerandet.

[Visuellt: En tidslinje med Långvarig belastning → Otillräcklig återhämtning → Tilltagande utmattning.]

[Textruta]

Utmattningssyndrom beskriver ett långvarigt utmattningsmönster efter ihållande stressbelastning – inte stress i största allmänhet.

Utmattningssyndrom har en särskild ställning eftersom det är en svensk ICD-10-SE-diagnos. Den diagnostiska strukturen kommer att förändras när Sverige övergår till ICD-11.

Andra specificerade reaktioner på svår stress – F43.8W

Ibland är det tydligt att patientens tillstånd är stressrelaterat och kliniskt betydelsefullt, men bilden passar inte tillräckligt väl in i någon av de namngivna kategorierna.

Samtidigt går det att beskriva reaktionsmönstret närmare.

Då kan F43.8W Andra specificerade reaktioner på svår stress vara en rimlig klassificering.

Man kan förenklat tänka:

Vi vet vilket slags stressrelaterat mönster det handlar om, men det finns ingen mer passande namngiven kategori.

Den här diagnosen kan vara mer rättvisande än att försöka pressa patientens problem in i exempelvis PTSD, anpassningsstörning eller utmattningssyndrom när dessa bara passar delvis.

[Textruta]

F43.8W används när bilden går att beskriva, men ingen av de mer specifika diagnoserna passar tillräckligt väl.

Reaktion på svår stress, ospecificerad – F43.9

F43.9 är en bredare klassificering.

Den kan användas när det är tydligt att patienten har en stressrelaterad klinisk bild, men tillståndet inte kan eller behöver specificeras närmare.

Det kan exempelvis handla om:

• ett tidigt skede i förloppet
• en blandad symtombild
• begränsad information vid den första bedömningen
• ett tillstånd som fortfarande förändras
• en stressrelaterad bild som inte tydligt motsvarar någon annan kategori

F43.9 kan därför fylla en viktig praktisk funktion i primärvården.

Det betyder inte att patientens problem är otydliga, oviktiga eller lindriga. Det betyder att en bredare klassificering bäst motsvarar det vi vet vid den aktuella tidpunkten.

[Textruta]

En bred diagnos som F43.9 kan vara mer korrekt än en specifik diagnos som passar dåligt.

När bilden blir tydligare kan klassificeringen omprövas.

Specificerat eller ospecificerat?

Skillnaden mellan F43.8W och F43.9 kan förenklat beskrivas så här:

F43.8W

F43.9

Stressrelaterat tillstånd

Ja

Ja

Bilden går att beskriva närmare

Ja

Inte tillräckligt

Passar en namngiven F43-diagnos

Nej

Inte tydligt

Användning

Annan specificerad bild

Ospecificerad bild

F43.8W

Jag kan beskriva vilket slags stressrelaterat mönster detta är, men ingen namngiven kategori passar.

F43.9

Jag bedömer att det är en stressrelaterad reaktion, men jag kan eller behöver ännu inte precisera den närmare.

[Visuellt: Två mappar. F43.8W märks ”Specificerat men annan typ”. F43.9 märks ”Ännu inte närmare specificerat”.]

En enkel orienteringskarta

Följande frågor kan hjälpa när vi ska välja mellan kategorierna.

Akut och övergående reaktion nära en exceptionell belastning?

Överväg F43.0 Akut stressreaktion.

Tydligt posttraumatiskt mönster?

Finns återupplevande, undvikande och kvarstående hotreaktioner efter en mycket hotfull eller skrämmande händelse?

Överväg F43.1 PTSD.

Tydlig psykosocial belastning och svårigheter att anpassa sig?

Överväg F43.2 Anpassningsstörning.

Långvarig belastning och tydligt utmattningsmönster?

Överväg F43.8A Utmattningssyndrom.

Tydlig stressrelaterad bild som går att specificera men inte passar de namngivna kategorierna?

Överväg F43.8W Andra specificerade reaktioner på svår stress.

Stressrelaterad bild som ännu inte kan eller behöver specificeras?

Överväg F43.9 Reaktion på svår stress, ospecificerad.

[Visuellt: Ett enkelt flödesschema med de sex alternativen. Under grafiken står: ”Orienteringsmodell – inte checklista”.]

[Textruta]

Kartan hjälper oss att orientera oss. Den ersätter inte bedömningen av patientens samlade kliniska bild.

Alla reaktioner efter stress är inte F43

Att en stressande eller svår livshändelse föregått problemen innebär inte automatiskt att patienten ska få en diagnos inom F43.

En belastning kan exempelvis bidra till att patienten utvecklar:

• depression
• paniksyndrom
• generaliserat ångestsyndrom
• sömnstörning
• substansrelaterade problem
• kroppsliga symtom
• ett annat psykiskt eller medicinskt tillstånd

Frågan är därför inte bara om patienten har varit utsatt för stress.

Frågan är:

Vilken diagnostisk kategori sammanfattar patientens aktuella kliniska bild bäst?

Klassificeringen kan förändras

Diagnosen sammanfattar den kliniska bilden vid en viss tidpunkt.

Patientens tillstånd kan däremot fortsätta att utvecklas.

En patient kan tidigt få F43.9 eftersom bilden ännu är ospecificerad.

Senare kan:

• patienten återhämta sig och diagnosen inte längre vara aktuell
• bilden bli tydligare som anpassningsstörning
• PTSD framträda tydligare
• ett annat syndrom visa sig beskriva problemen bättre
• en bredare stressdiagnos fortsatt vara mest rättvisande

Det är därför rimligt att ompröva klassificeringen när ny information tillkommer eller förloppet förändras.

[Textruta]

Diagnosen är en sammanfattning av vår aktuella bedömning – inte ett permanent påstående om patienten.

Ändra inte en rimlig kod i onödan

Klassificeringen sker inte alltid på ett blankt papper.

Patienten kan redan:

• vara sjukskriven
• ha ett pågående ärende hos Försäkringskassan
• ha tidigare läkarintyg
• ingå i en rehabiliteringsplan
• möta flera vårdgivare som använder samma diagnoskod

Om den befintliga koden fortfarande är rimlig behöver den inte ändras varje gång den kliniska förståelsen blir något mer nyanserad.

Det kan ibland vara mer pragmatiskt att:

• behålla den etablerade huvuddiagnosen
• beskriva den aktuella bilden tydligare i journalen
• vid behov lägga till en kompletterande diagnos
• låta problemformuleringen vara mer detaljerad än diagnoskoden

En onödig förändring kan skapa oklarhet i ett pågående sjukskrivnings- eller rehabiliteringsförlopp.

Samtidigt ska en diagnos inte behållas enbart av administrativa skäl om den inte längre är medicinskt rimlig.

Om koden behöver ändras bör förändringen dokumenteras och förklaras.

[Textruta: Kontinuitet]

Ändra inte en rimlig diagnoskod bara för att en annan kod känns något mer precis. Men behåll inte en diagnos som inte längre går att försvara kliniskt.

När är en specifik diagnos meningsfull?

Mer specifikt är inte alltid bättre.

En specifik diagnos är mest användbar när den:

• beskriver patientens huvudsakliga problem
• stämmer med den kliniska förståelsen
• är förankrad i bedömningen
• är relevant för behandling och uppföljning
• underlättar kommunikationen mellan vårdgivare

PTSD är ett tydligt exempel.

Om patientens huvudsakliga problem är ett posttraumatiskt mönster och behandlingen är inriktad på traumaminnen, undvikande och kvarstående hotreaktioner är PTSD ofta en meningsfull diagnos.

Om traumatiska erfarenheter däremot främst finns i bakgrunden och det aktuella behandlingsarbetet handlar om något annat kan en annan diagnos vara mer rättvisande, även om en kriteriegenomgång ger utslag för flera PTSD-symtom.

[Textruta]

Diagnos, problemformulering och behandlingsplan behöver inte vara identiska – men de bör helst inte berätta tre helt olika historier om patienten.

Sverige är på väg mot ICD-11

Den här översikten utgår från ICD-10-SE, som fortfarande används i svensk hälso- och sjukvård.

Vid övergången till ICD-11 kommer den diagnostiska kartan att förändras.

Bland annat finns i ICD-11:

• komplext PTSD som egen diagnos
• förlängt sorgesyndrom som egen diagnos
• en förändrad klassificering av akut stressreaktion
• en annan struktur för flera stressrelaterade tillstånd

Utmattningssyndrom har en särskild svensk ställning eftersom det inte finns någon direkt motsvarande diagnos på samma sätt i ICD-11.

Det är därför viktigt att skilja mellan:

• vilken klassifikation som används i svensk vård i dag
• hur stressrelaterade tillstånd kommer att organiseras i ICD-11

[Visuellt: Två kartor bredvid varandra: ICD-10-SE i dag och ICD-11 på väg.]

Snabbguide

Om den kliniska bilden främst präglas av…

Överväg

En akut och övergående reaktion efter exceptionell belastning

F43.0 Akut stressreaktion

Återupplevande, undvikande och kvarstående hot efter trauma

F43.1 PTSD

Svårigheter att anpassa sig efter en psykosocial belastning

F43.2 Anpassningsstörning

Långvarig belastning och tydligt utmattningsmönster

F43.8A Utmattningssyndrom

Ett beskrivet stressrelaterat mönster som inte passar övriga kategorier

F43.8W Andra specificerade reaktioner

En stressrelaterad bild som ännu inte kan specificeras närmare

F43.9 Reaktion på svår stress, ospecificerad

Sammanfattning

Stressrelaterade tillstånd klassificeras i svensk ICD-10-SE framför allt inom gruppen F43.

Här finns både specifika kategorier och bredare alternativ:

• akut stressreaktion
• PTSD
• anpassningsstörning
• utmattningssyndrom
• andra specificerade reaktioner på svår stress
• reaktion på svår stress, ospecificerad

Målet är inte att välja den mest detaljerade diagnosen som går att motivera.

Målet är att välja den kategori som på ett rimligt och kliniskt meningsfullt sätt sammanfattar patientens aktuella tillstånd.

Ibland är en specifik diagnos tydligt motiverad.

I andra fall är F43.8W eller F43.9 mer rättvisande.

Och när patienten redan har en medicinskt rimlig diagnoskod i ett pågående sjukskrivnings- eller rehabiliteringsförlopp behöver den inte ändras enbart för att en annan kod skulle kunna vara något mer precis.

Förstå först. Hjälp sedan. Klassificera sist.