Efter en svår eller traumatisk händelse försöker människor skydda sig från att samma sak ska hända igen. De försöker också hantera minnen, känslor och kroppsliga reaktioner som kan bli mycket plågsamma. Strategierna är ofta begripliga och ibland nödvändiga. Samtidigt kan sådant som hjälper för stunden börja begränsa återhämtningen och livet på längre sikt.

Vad menas med skyddsstrategier?

Skyddsstrategier är sådant patienten gör för att:

• undvika fara
• minska känslan av fara
• kontrollera osäkerhet
• dämpa obehag
• hålla minnen och känslor på avstånd
• undvika att bli överväldigad

De kan vara synliga, som att undvika en plats eller alltid ha någon med sig.

De kan också ske på insidan, som att försöka stoppa tankar, stänga av känslor eller analysera det som hänt om och om igen.

Skyddsstrategier kan delas in i några övergripande grupper:

• undvikande
• kontroll och säkerhetsbeteenden
• avstängning och frånkoppling
• grubblande
• dämpning med exempelvis alkohol eller läkemedel

[Visuellt: Skyddsstrategier som ett nav med fem grenar: Undvikande, Kontroll, Avstängning, Grubblande och Dämpning.]

Det är inte beteendets form som avgör om det är en skyddsstrategi. Det viktiga är vilken funktion beteendet fyller.

[Textruta]

Fråga inte bara vad patienten gör. Fråga vad beteendet hjälper patienten att undvika, kontrollera eller förebygga.

Skydd kan fortfarande behövas

En traumatisk händelse lär patienten att fara faktiskt kan inträffa.

Ibland finns också en aktuell risk kvar, exempelvis vid:

• pågående våld eller hot
• förföljelse
• farliga arbetsförhållanden
• medicinska risker
• fortsatt social instabilitet

Då kan undvikande, kontroll och säkerhetsplanering vara nödvändiga.

I andra fall är den tidigare faran över, men alarmsystemet fortsätter att reagera på påminnelser. Då kan strategier som tidigare skyddade patienten börja begränsa mer än de hjälper.

Den centrala frågan är därför:

Skyddar strategin patienten från en aktuell fara eller främst från minnet, känslan eller osäkerheten som faran har lämnat efter sig?

Undvikande

Patienten kan undvika sådant i omgivningen som påminner om händelsen:

• platser
• personer
• aktiviteter
• resor
• mörker
• närhet
• sociala sammanhang
• samtal om det som hänt

En patient som varit med om en bilolycka kanske slutar köra bil. En patient som blivit överfallen kanske inte längre går ut ensam.

Undvikandet ger ofta snabb lättnad. Patienten slipper alarmsignalen och det obehag som följer.

På längre sikt kan det däremot:

• krympa livsutrymmet
• öka beroendet av andra
• minska kontakten med arbete, relationer och fritid
• hindra patienten från att upptäcka att den aktuella situationen skiljer sig från traumat

Att undvika på insidan

Patienten kan också försöka undvika:

• minnen
• tankar
• känslor
• kroppsliga reaktioner
• sorg, skuld eller skam

Det kan ske genom att hålla sig ständigt sysselsatt, distrahera sig, byta ämne eller aktivt försöka trycka undan upplevelsen.

Sådana strategier kan ge en paus. Men ansträngningen att kontrollera om en tanke eller känsla är borta kan samtidigt hålla uppmärksamheten kvar vid den. Det som patienten försöker undvika kan därför bli mer upptagande eller återkomma när kontrollen släpper.

[Textruta]

Undvikandet minskar ofta obehaget nu, men kan samtidigt hindra patienten från att upptäcka vad som gäller här och nu.

Kontroll och säkerhetsbeteenden

Patienten behöver inte hålla sig borta från situationen helt.

Hen kan i stället försöka göra situationen säker genom att:

• planera flyktvägar
• hålla sig nära dörren
• ha telefonen redo
• kontrollera lås och omgivning
• alltid ha någon med sig
• söka återkommande försäkringar
• bevaka andning, puls eller andra kroppssignaler
• vara ständigt förberedd

Sådana konkreta beteenden brukar kallas säkerhetsbeteenden när deras funktion är att förebygga eller minska en upplevd fara i situationen.

De kan ibland vara rimliga eller göra ett första närmande möjligt.

Problemet uppstår när patienten drar slutsatsen:

”Det gick bara bra för att jag kontrollerade allt.”

Strategin kan då göra det svårt att upptäcka vad situationen hade visat utan samma skydd.

Samma beteende kan också fylla olika funktioner.

Att låsa dörren en gång på kvällen är rimlig försiktighet. Att kontrollera låset tjugo gånger för att kunna somna är något annat.

Att ha en närstående med sig första gången patienten återvänder till en svår plats kan underlätta. Om patienten aldrig kan gå dit ensam kan stödet med tiden bli begränsande.

[Textruta]

Säkerhetsbeteenden ska inte tas bort mekaniskt. Undersök om de skyddar mot verklig fara, möjliggör ett närmande eller hindrar patienten från att få en ny erfarenhet.

Avstängning och frånkoppling

När reaktionerna blir överväldigande kan patientens system försöka minska kontakten med det som känns.

Patienten kan:

• dra sig undan andra
• hålla känslorna på avstånd
• gå in i ett automatiskt arbetsläge
• undvika närhet och engagemang
• uppleva sig avstängd eller overklig

Ibland blir frånkopplingen mer uttalad och dissociativ. Patienten kan tappa kontakt med kroppen, omgivningen eller den aktuella tidpunkten.

Detta är inte alltid en medvetet vald strategi. Det kan vara ett automatiskt sätt att hantera något som systemet uppfattar som överväldigande.

Avstängningen kan minska smärtan för stunden. Om den blir långvarig kan den också minska kontakten med:

• egna behov
• relationer
• glädje
• sorg
• motivation
• meningsfulla aktiviteter

Dissociation och hur den kan hanteras kliniskt fördjupas i en separat artikel.

Grubblande

Efter en traumatisk händelse försöker patienten ofta förstå vad som hänt och hur något liknande kan undvikas i framtiden.

Tankarna kan kretsa kring:

• Varför hände det?
• Vad gjorde jag för fel?
• Vad borde jag ha gjort?
• Hur kunde jag inte förstå?
• Tänk om det händer igen?
• Hur kan jag bli helt säker?

Att reflektera över en svår erfarenhet är inte i sig problematiskt.

Reflektion kan leda till:

• ny förståelse
• ett beslut
• problemlösning
• acceptans av det som inte går att förändra

Grubblande innebär i stället att samma frågor återkommer utan att föra patienten vidare. Patienten känner ofta att hen måste tänka mer, men varje nytt varv öppnar bara fler frågor.

Grubblandet kan då fungera som ett försök att skapa kontroll samtidigt som uppmärksamheten hålls kvar vid hot, skuld och osäkerhet.

[Textruta]

Hjälpsam reflektion öppnar en väg vidare. Grubblande går samma väg om och om igen.

Att dämpa reaktionerna

En del patienter använder alkohol, lugnande läkemedel eller andra substanser för att:

• kunna sova
• minska ångest
• slippa minnesbilder
• våga gå in i situationer
• stänga av känslor

Det kan ge snabb lindring men samtidigt skapa nya problem, som beroende, försämrad sömn, ökad sårbarhet och minskad förmåga att hantera reaktionerna utan substansen.

Substansbruk behöver därför ibland förstås som ett sätt att hantera traumareaktionerna, samtidigt som riskbruk eller beroende behöver bedömas och behandlas i sin egen rätt.

En strategi kan hjälpa och stjälpa samtidigt

Skyddsstrategier är sällan helt hjälpsamma eller helt problematiska.

En strategi kan göra det möjligt att klara dagen och samtidigt minska patientens frihet på längre sikt.

Strategi

Kortsiktig funktion

Möjlig långsiktig kostnad

Undvikande

Minskar alarm och obehag

Krymper livet och begränsar nya erfarenheter

Kontroll

Ökar känslan av beredskap

Håller uppmärksamheten riktad mot hot

Säkerhetsbeteende

Gör situationen möjlig att genomföra

Säkerheten tillskrivs beteendet

Avstängning

Skyddar mot överväldigande

Minskar kontakt med känslor, relationer och behov

Grubblande

Försöker skapa förståelse och kontroll

Håller patienten kvar i problemet

Alkohol eller substanser

Dämpar reaktionen snabbt

Kan skapa beroende och nya svårigheter

Tabellen beskriver möjliga funktioner. Samma beteende kan fungera olika för olika patienter och i olika situationer.

Fyra frågor om skyddsstrategin

När vi undersöker en skyddsstrategi kan vi använda fyra frågor.

1. Vad utlöser den?

Vilken situation, tanke, känsla eller kroppslig reaktion kommer först?

2. Vad hjälper den med direkt?

Minskar obehaget? Ökar kontrollen? Försvinner minnet för en stund? Blir situationen möjlig att genomföra?

3. Vad kostar den över tid?

Begränsar den livet? Kräver den allt mer kontroll? Hindrar den patienten från att upptäcka något nytt?

4. Behöver den behållas, anpassas eller minskas?

Skyddar den mot faktisk fara? Hjälper den patienten att ta ett första steg? Eller har den blivit ett hinder för återhämtningen?

[Visuellt: Utlösare → Direkt hjälp → Långsiktig kostnad → Behålla, anpassa eller minska.]

Behålla, anpassa eller minska

Målet är inte att göra patienten oskyddad.

En strategi kan behöva:

Behållas

När den skyddar mot faktisk fara eller utgör rimlig försiktighet.

Anpassas

När den gör ett närmande möjligt men är mer omfattande än situationen kräver.

Minskas eller prövas utan

När den framför allt skyddar mot obehag och samtidigt håller livet begränsat.

Förändringen behöver vanligtvis ske stegvis.

En patient som inte har åkt buss efter en olycka kanske först åker med en närstående. Senare kan den närstående sitta längre bort eller patienten åka en kort sträcka ensam.

Målet är inte att få bort ett visst beteende så snabbt som möjligt.

Målet är att patienten ska få större möjlighet att välja vad hen gör utifrån den aktuella situationen, i stället för att automatiskt styras av det tidigare hotet.

Även behandlaren behöver vara uppmärksam

Behandlaren kan ibland bli en del av patientens skydd genom att ständigt försäkra, fatta beslut åt patienten eller snabbt avleda obehag.

Stöd och trygghet är viktiga. Samtidigt behöver stödet gradvis hjälpa patienten att observera, välja och handla mer självständigt.

[Textruta]

Behandlarens stöd ska hjälpa patienten att få större handlingsfrihet – inte göra behandlaren till ännu en nödvändig säkerhetssignal.

Sammanfattning

Skyddsstrategier är begripliga försök att hantera fara, osäkerhet och plågsamma reaktioner efter svåra eller traumatiska händelser.

De kan bestå av:

• undvikande
• kontroll och säkerhetsbeteenden
• avstängning och frånkoppling
• grubblande
• alkohol eller andra sätt att dämpa reaktionerna

Strategierna kan vara nödvändiga, tillfälligt hjälpsamma eller onödigt begränsande.

För att förstå dem behöver vi fråga:

• Vad utlöser strategin?
• Vad hjälper den patienten med direkt?
• Vad kostar den över tid?
• Skyddar den mot en aktuell fara eller främst mot obehag?
• Behöver den behållas, anpassas eller minskas?

Målet är inte att ta bort allt som hjälper patienten att känna sig trygg.

Målet är större flexibilitet:

Att kunna skydda sig när det behövs och samtidigt kunna närma sig, känna och delta i livet när det är möjligt.

Läs vidare

• Hur traumarelaterade problem utvecklas och hålls kvar
• Att upptäcka att faran är över
• Dissociation efter svåra och traumatiska händelser
• In vivo-exponering
• Imaginativ exponering vid trauma
• När exponeringen inte fungerar som tänkt