När en patient söker efter en svår eller traumatisk händelse behöver vi förstå vad hen har varit med om, hur svårigheterna ser ut och vad som kan hjälpa. Bedömningen ska inte bara leda fram till en diagnos. Den ska ge patienten och behandlaren en gemensam karta och hjälpa oss att hitta ett första meningsfullt steg.

När jag träffar en patient försöker jag inte bli färdig med hela bedömningen innan vi börjar arbeta. Jag vill förstå tillräckligt för att kunna föreslå ett säkert och relevant första steg.

Medan vi arbetar fortsätter vi sedan att lära oss mer om patienten. Bedömning och behandling löper därför delvis parallellt. Detta utvecklas mer i artikeln Bedömning och behandling som parallella processer.

I den här texten fokuserar vi på två frågor:

• Vad behöver vi förstå?
• Var kan vi börja hjälpa?

Två modeller kan hjälpa oss att organisera bedömningen:

• Tanke – önskan – oro
• Livet – problem – hantering

Modellerna är inte checklistor som måste gås igenom i en bestämd ordning. De hjälper oss att se vilka områden som kan behöva förstås utifrån den patient vi möter.

Börja med patientens perspektiv

Innan jag börjar skapa min egen kliniska karta vill jag förstå hur patienten själv ser på sina svårigheter och på kontakten med vården.

Här brukar jag utgå från tre områden:

• tanke
• önskan
• oro

[Visuellt: Tre överlappande cirklar med rubrikerna Tanke, Önskan och Oro. I mitten står Patientens perspektiv.]

Vad tänker patienten?

Fråga hur patienten själv förstår det som händer.

• Vad tänker patienten om sina svårigheter?
• Ser patienten någon koppling till det som har hänt?
• Vad tror patienten att reaktionerna betyder?
• Vad tror patienten håller problemen kvar?
• Har patienten någon tanke om vad som skulle hjälpa?

Patientens förståelse behöver inte vara densamma som vår. Men den påverkar hur hen tolkar sina reaktioner och vilka insatser som känns begripliga.

En patient kanske tänker:

”Efter olyckan har jag blivit en person som inte klarar någonting.”

En annan kanske säger:

”Jag förstår inte varför det kommer nu. Det har ju gått flera år.”

Båda utsagorna ger viktig information. De säger något om patientens upplevelse, men också om vilka betydelser vi kan behöva undersöka tillsammans.

Vad önskar patienten?

Fråga vad patienten vill ha hjälp med.

• Vad hoppas patienten få ut av kontakten?
• Vad vill patienten förstå?
• Vad vill patienten kunna göra igen?
• Vad är mest angeläget just nu?
• Hur skulle patienten märka att hjälpen har gjort skillnad?

Det är lätt att vi som behandlare ser traumarelaterade problem och snabbt börjar tänka på traumafokuserad behandling. Patientens önskan kan vara mer konkret.

Hen kanske vill:

• kunna sova
• återgå till arbetet
• våga åka bil
• minska alkoholbruket
• vara mer närvarande med sina barn
• kunna vara nära sin partner
• förstå varför kroppen reagerar som den gör

Patientens mål hjälper oss att välja vilken del av problemet vi behöver börja med.

Vad oroar sig patienten för?

Patienten kan bära på farhågor som påverkar både samtalet och vilken hjälp som känns möjlig.

Fråga exempelvis:

• Finns det något patienten är rädd att reaktionerna betyder?
• Finns det något patienten oroar sig för att behöva berätta?
• Är patienten rädd att arbetet ska göra problemen värre?
• Finns oro för att inte bli trodd?
• Är patienten rädd för att tappa kontrollen?
• Finns oro för diagnos, journalföring eller att andra ska kontaktas?

En patient kan vara rädd för att traumabehandling innebär att hen omedelbart måste återberätta allt i detalj.

En annan kan tolka påträngande minnesbilder som ett tecken på att hen håller på att förlora förståndet.

När vi förstår oron kan vi förklara arbetssättet tydligare, rätta missförstånd och planera ett första steg som patienten kan känna sig delaktig i.

[Textruta]

Innan vi skapar vår egen kliniska karta behöver vi förstå den karta patienten redan bär med sig.

Skapa en gemensam klinisk karta

Tanke – önskan – oro hjälper oss att förstå patientens perspektiv.

Därefter kan vi tillsammans organisera det kliniska innehållet utifrån:

• Livet
• Problem
• Hantering

Livet handlar om vad patienten har varit med om och lever med.

Problem handlar om hur svårigheterna visar sig här och nu.

Hantering handlar om vad patienten gör för att klara situationen och reaktionerna.

[Visuellt: Tre fält med rubrikerna Livet, Problem och Hantering. Pilar visar att alla tre påverkar varandra.]

När jag använder modellen hjälper den mig framför allt att inte fastna i två saker: att bara kartlägga symtom eller att bara fråga om det som har hänt.

Livet – vad har patienten varit med om och lever med?

Under Livet försöker vi förstå sammanhanget kring patientens svårigheter.

Det handlar om den svåra händelsen, men också om livet före och efter den.

Vad har hänt?

Vi behöver vanligtvis få en översikt över:

• vilken händelse eller belastning patienten har varit med om
• när den inträffade
• om det var en enstaka eller upprepad händelse
• om patienten har varit med om flera svåra händelser
• vilken relation patienten hade till de inblandade
• vad som hände efteråt

Det räcker ofta att börja med en övergripande beskrivning. Vi behöver inte automatiskt be patienten att berätta hela händelsen i detalj.

Är faran över?

Detta är en central fråga.

Patienten kan fortfarande leva med:

• våld eller hot
• förföljelse
• kontakt med en förövare
• otryggt boende
• medicinska risker
• social eller ekonomisk instabilitet
• en pågående rättsprocess eller konflikt

Om faran fortfarande pågår behöver säkerhet och praktiskt stöd ofta prioriteras.

Vi behöver skilja mellan:

• verklig fara här och nu
• påminnelser om en fara som är över
• osäkerhet där vi ännu inte vet hur stor risken är

Reaktionerna kan vara begripliga i alla tre situationerna, men hjälpen behöver se olika ut.

Vad påverkar hur patienten reagerar?

Tidigare erfarenheter och livsvillkor kan påverka både reaktionerna och vilken hjälp patienten behöver.

Det kan handla om:

• tidigare svåra erfarenheter
• tidigare psykisk eller fysisk ohälsa
• neuropsykiatriska eller kognitiva svårigheter
• tidigare sätt att hantera stress
• relationer och anknytningserfarenheter
• sociala och ekonomiska villkor
• tidigare erfarenheter av vård och behandling

Vi behöver inte samla in en fullständig livshistoria bara för att den kan vara relevant.

När jag frågar om sådant som ligger längre tillbaka försöker jag ha ett tydligt syfte:

Finns det något i patientens tidigare erfarenheter eller livsvillkor som hjälper oss att förstå reaktionerna eller planera hjälpen nu?

Vad händer i livet nu?

Patientens aktuella livssituation påverkar både problemen och möjligheten till återhämtning.

Undersök exempelvis:

• arbete eller studier
• ekonomi och boende
• relationer
• föräldraskap och omsorgsansvar
• fysisk hälsa
• sömn och återhämtning
• socialt stöd
• meningsfulla aktiviteter
• andra pågående belastningar

En patient kan ha tydliga traumareaktioner men samtidigt leva under så stor aktuell belastning att praktisk hjälp behöver komma först.

En annan kan ha en stabil livssituation och vara redo att börja närma sig sådant som har undvikits.

Vad bär patienten?

Livet innehåller inte bara belastningar och sårbarhet.

Fråga också efter:

• stödjande personer
• fungerande relationer
• tidigare erfarenheter av att klara svårigheter
• stabila rutiner
• meningsfulla roller
• värderingar och mål
• praktiska resurser
• sådant som redan har börjat bli bättre

Det hjälper oss att se vad arbetet kan bygga vidare på.

[Textruta]

Livet omfattar både det som har belastat patienten och det som kan bära återhämtningen.

Problem – hur visar sig svårigheterna här och nu?

Under Problem försöker vi förstå patientens aktuella reaktioner och svårigheter.

Jag föredrar ofta att först tala om reaktioner och svårigheter snarare än att direkt börja med diagnoskriterier. Det hjälper oss att förstå vad som händer innan vi tar ställning till hur problemen bäst ska klassificeras.

Vilka reaktioner har patienten?

Traumarelaterade problem kan bland annat visa sig som:

• påträngande minnen och återupplevande
• mardrömmar
• starka kroppsliga reaktioner
• vaksamhet och beredskap
• rädsla och oro
• undvikande
• irritabilitet och ilska
• skuld och skam
• sorg och nedstämdhet
• avstängdhet och dissociation
• sömn- och koncentrationssvårigheter

Listan är en orientering, inte ett formulär där allt måste frågas igenom.

En lista över symtom ger dessutom bara en första överblick. Vi behöver också förstå hur reaktionerna fungerar i patientens liv.

När och var uppstår reaktionerna?

Fråga om konkreta situationer:

• När märker patienten problemen?
• Var händer det?
• Vad inträffar strax före?
• Vad lägger patienten märke till?
• Vilka tankar eller minnen kommer?
• Vad händer i kroppen?
• Vad tror patienten ska hända?

Samma patient kan reagera olika i olika sammanhang.

Bilåkning kan utlösa starkt kroppsligt alarm. Närhet kan väcka skam eller avstängning. Samtal om händelsen kan aktivera minnesbilder. Mörker kan leda till vaksamhet och kontroll.

Vi behöver därför förstå problemen i de sammanhang där de faktiskt uppstår.

Vad betyder reaktionerna för patienten?

Det är inte bara själva reaktionen som påverkar patienten. Även tolkningen av den är viktig.

Patienten kan tänka:

• ”Jag är fortfarande i fara.”
• ”Det här visar att jag är svag.”
• ”Jag borde ha förhindrat det.”
• ”Jag kommer aldrig bli som vanligt igen.”
• ”Om jag börjar känna efter kommer jag att tappa kontrollen.”

Sådana betydelser kan förstärka rädsla, skuld, skam och undvikande.

Hur påverkas livet?

Undersök hur problemen påverkar:

• arbete och studier
• relationer och föräldraskap
• sömn och fysisk hälsa
• närhet och självständighet
• fritid och möjlighet att röra sig fritt

Fråga inte bara hur dåligt patienten mår.

Fråga också:

Vad har problemen gjort svårare eller hindrat patienten från att göra?

Det gör det lättare att formulera mål som handlar om livet, inte enbart om symtom.

Hur ser återhämtningen ut?

Vi behöver förstå både nuläget och riktningen över tid.

Fråga:

• Har något börjat förbättras?
• Har patienten återtagit delar av vardagen?
• Har behovet av kontroll minskat?
• Finns situationer som har blivit lättare?
• Har problemen stannat av?
• Har de spridit sig eller blivit starkare?
• Har patientens livsutrymme fortsatt att krympa?

En del patienter behöver främst tid, information och stöd till en återhämtning som redan pågår.

Andra kan behöva en mindre knuff för att komma vidare.

Ytterligare andra behöver en mer aktiv och riktad behandling.

[Textruta]

Bedöm inte bara hur stora problemen är. Undersök också i vilken riktning utvecklingen går.

Hantering – vad gör patienten för att klara situationen?

Patienter är inte passiva inför sina svårigheter.

De försöker förstå, kontrollera, undvika, uthärda och återhämta sig.

Under Hantering undersöker vi både det som hjälper och det som riskerar att hålla problemen kvar.

Vad gör patienten när reaktionerna kommer?

Patienten kan exempelvis:

• undvika eller kontrollera
• söka trygghet och försäkringar
• hålla sig ständigt sysselsatt
• trycka undan tankar och känslor
• grubbla eller stänga av
• använda alkohol eller läkemedel
• dra sig undan andra
• söka stöd
• hålla fast vid rutiner
• närma sig det svåra stegvis

Fråga efter ett konkret förlopp:

1. Vad händer först?
2. Vad gör patienten?
3. Vad hjälper det med direkt?
4. Vad händer på längre sikt?

Vad hjälper återhämtningen?

Fråga vad patienten redan gör som fungerar.

Det kan vara:

• stöd från andra
• återgång till vardagsrutiner
• sömn och återhämtning
• fysisk aktivitet
• meningsfulla aktiviteter
• problemlösning
• gradvisa närmanden
• förmåga att be om hjälp
• att kunna växla mellan närmande och paus
• rimliga och medkännande sätt att förstå det som har hänt

Det kan ge oss ett första spår att bygga vidare på.

Vad hjälper nu men kostar senare?

En strategi kan minska obehaget i stunden och samtidigt bidra till att problemen blir kvar.

Exempel:

Strategi

Hjälper direkt genom att

Kan på sikt

Undvika

Minska rädsla och påminnelser

Krympa livet och förstärka upplevelsen av fara

Kontrollera

Öka känslan av säkerhet

Hålla uppmärksamheten riktad mot hot

Grubbla

Skapa en känsla av att försöka förstå

Hålla patienten kvar i skuld och osäkerhet

Stänga av

Skydda mot överväldigande

Minska kontakten med känslor och relationer

Använda alkohol

Dämpa reaktioner snabbt

Förvärra sömn, ångest och fungerande

Tabellen ger inget automatiskt facit. Samma strategi kan vara hjälpsam i ett sammanhang och begränsande i ett annat.

När jag försöker förstå en strategi brukar jag fråga:

• Vad skyddar den patienten från?
• Gör den något viktigt möjligt?
• Vad hindrar den?
• Vad kostar den över tid?
• Behöver den behållas, anpassas eller minskas?

Skyddsstrategier och deras funktion fördjupas i artikeln Skyddsstrategier efter svåra och traumatiska händelser.

[Textruta]

Vi behöver förstå både det som håller problemen kvar och det som redan hjälper patienten att återhämta sig.

Komplettera bedömningen

Tanke – önskan – oro och Livet – problem – hantering ger tillsammans en bred första karta.

Vissa områden behöver ändå uppmärksammas särskilt eftersom de kan påverka säkerhet, vårdnivå eller valet av insats.

Risk och säkerhet

Bedöm vid behov:

• suicidtankar, suicidplaner och självskada
• våld, hot och risk för andra
• barns situation och behov av skydd
• medicinska risker
• intoxikation och abstinens

Samsjuklighet och andra förklaringar

Traumarelaterade problem kan förekomma tillsammans med exempelvis:

• depression
• panik och annan ångest
• långvarig smärta
• sömnstörningar
• substansbruk
• neuropsykiatriska svårigheter
• psykos eller mani
• kroppslig sjukdom

Vi behöver inte avgöra alla diagnoser vid det första samtalet. Men vi behöver uppmärksamma sådant som påverkar risk, vårdnivå eller det första steget.

Dissociation

Fråga vid behov om patienten:

• känner sig eller omgivningen overklig
• tappar kontakt med kroppen
• förlorar delar av minnet
• tappar orienteringen i tid eller rum
• stänger av när något svårt kommer nära

Uttalad dissociation kan påverka hur traumafokuserat arbete behöver planeras. Området fördjupas i artikeln Dissociation efter svåra och traumatiska händelser.

Substansbruk och läkemedel

Fråga inte enbart hur mycket patienten använder.

Undersök också funktionen:

• Vad händer innan?
• Vad försöker patienten få hjälp med?
• Vad blir bättre direkt?
• Vilka problem uppstår efteråt?

Riskbruk och beroende behöver bedömas i sin egen rätt, samtidigt som användningen kan förstås som ett sätt att hantera traumareaktionerna.

Vi behöver inte kartlägga hela traumat

En bedömning av traumarelaterade problem innebär inte att patienten måste berätta hela sin historia i detalj.

Vi behöver fråga så mycket som krävs för att:

• förstå sammanhanget
• bedöma aktuell fara
• identifiera centrala reaktioner
• förstå hur problemen påverkar livet
• välja ett första fokus
• bedöma risk och vårdnivå

Detaljer ska ha ett kliniskt syfte.

När jag märker att jag börjar fråga efter fler detaljer brukar jag stanna upp och fundera:

Vad kommer svaret att hjälpa oss att förstå eller göra?

Om frågan saknar ett tydligt syfte kan den ofta vänta.

Patienten behöver också få påverka tempo och detaljnivå.

Vi kan exempelvis säga:

”Jag behöver få en övergripande bild av vad du har varit med om och hur det påverkar dig nu. Du behöver inte berätta alla detaljer i dag.”

[Textruta]

Bedömningen ska ge en användbar karta över patientens aktuella problem. Den behöver inte återge hela traumat.

Sammanfatta den första förståelsen

Tillsammans brukar de två modellerna ge mig en ganska bra första karta.

Sammanfattningen kan följa samma struktur.

Tanke, önskan och oro

• Hur förstår patienten problemen?
• Vad önskar patienten hjälp med?
• Vad oroar sig patienten för?

Livet

• Vad har patienten varit med om?
• Finns aktuell fara?
• Vilka tidigare och aktuella faktorer påverkar?
• Vilka resurser och stöd finns?

Problem

• Vilka reaktioner och svårigheter finns?
• Vad utlöser dem?
• Hur påverkar de livet?
• Hur ser återhämtningen ut?

Hantering

• Hur försöker patienten klara situationen?
• Vad hjälper återhämtningen?
• Vad hjälper kortsiktigt men kostar långsiktigt?

[Visuellt: Tanke–Önskan–Oro leder in i en gemensam karta med Livet–Problem–Hantering. Under kartan står Första fokus.]

Exempel

Tanke, önskan och oro: Patienten tänker att de starka kroppsliga reaktionerna betyder att hen inte längre är säker i trafiken. Hen vill kunna resa till arbetet och oroar sig för att behandlingen ska innebära att omedelbart köra på motorvägen.

Livet: Patienten var med om en bilolycka för sex månader sedan. Faran är över, men arbetet kräver resor. Hen har stöd av sin partner och har tidigare haft panikattacker.

Problem: Bilåkning utlöser hjärtklappning, minnesbilder och rädsla för att förlora kontrollen. Patienten undviker motorväg och kan inte längre resa i arbetet. Återhämtningen har stannat av.

Hantering: Patienten låter partnern köra, bevakar kroppsliga signaler och undviker längre resor. Det minskar rädslan för stunden men håller livet begränsat. Samtidigt har patienten börjat åka kortare sträckor som passagerare.

Sammanfattningen behöver inte förklara allt.

Den ska hjälpa patienten och behandlaren att se var ett första steg kan tas.

Välj ett första fokus

Det första fokuset utgår från:

• vad patienten vill ha hjälp med
• vad som är mest angeläget
• vad den gemensamma kartan visar
• vad som är säkert och möjligt
• vad som kan föra patienten framåt

Om bedömningen främst visar

Ett möjligt första fokus

Pågående fara eller instabilitet

Säkerhet, praktiskt stöd och samordning

Oro för de egna reaktionerna

Information, normalisering och en gemensam förklaring

Ett tydligt undvikande

Ett litet steg mot något patienten vill återta

Omfattande sömn- och vardagsproblem

Sömn, rutiner och återhämtning

Ett centralt traumaminne eller en tydlig påminnelse

Förbereda ett riktat traumafokuserat arbete

Stark skuld eller skam

Undersöka tolkningar, ansvar och betydelser

Alkohol eller läkemedel som huvudsaklig hantering

Kartlägga funktionen och bedöma behov av särskild insats

Uttalad dissociation

Förstå utlösare och anpassa arbetssättet

Det första fokuset är inte alltid samma sak som den viktigaste behandlingen på längre sikt.

Det är det område där vi just nu kan göra något säkert och meningsfullt som hjälper patienten framåt.

I exemplet med bilolyckan skulle ett första fokus kunna vara:

Hjälpa patienten att förstå kroppens alarmsystem och tillsammans planera ett första hanterbart steg mot att återta bilåkningen.

Fortsätt följa och uppdatera

Den första kartan är preliminär.

När vi börjar arbeta kan vi upptäcka:

• nya utlösare eller betydelser
• fler skyddsstrategier
• resurser vi inte tidigare sett
• att ett annat problem behöver prioriteras
• att patienten klarar mer eller mindre än vi trodde

Vi fortsätter därför att följa vad som förändras, vad som blir tydligare och om fokus behöver justeras.

Detta utvecklas mer i artikeln Bedömning och behandling som parallella processer.

Sammanfattning

En klinisk bedömning av traumarelaterade problem ska hjälpa oss att förstå patienten och hitta ett första meningsfullt fokus.

Vi börjar med patientens perspektiv:

• Vad tänker patienten?
• Vad önskar patienten hjälp med?
• Vad oroar sig patienten för?

Därefter skapar vi en gemensam karta:

• Livet: Vad har patienten varit med om och lever med?
• Problem: Hur visar sig svårigheterna här och nu?
• Hantering: Vad gör patienten för att klara situationen?

Vi kompletterar vid behov med en närmare bedömning av risk, säkerhet, samsjuklighet, dissociation, substansbruk och vårdnivå.

Målet är inte att samla in all möjlig information eller få patienten att återge hela traumat.

Målet är att förstå tillräckligt för att tillsammans kunna säga:

Det här verkar vara det som händer. Det här är viktigt för dig. Och här skulle vi kunna börja.

Läs vidare

• Bedömning och behandling som parallella processer
• Reaktioner efter svåra och belastande livshändelser
• Hur traumarelaterade problem utvecklas och hålls kvar
• Skyddsstrategier efter svåra och traumatiska händelser
• Att klassificera stressrelaterade tillstånd
• Dissociation efter svåra och traumatiska händelser
• In vivo-exponering
• Imaginativ exponering vid trauma