Skuld, skam och moralisk skada efter traumatiska händelser
Efter en traumatisk händelse kan patienten inte bara fortsätta känna rädsla, utan också fastna i skuld, skam eller frågor om vad som var rätt och fel. Här kommer jag att beskriva hur sådana reaktioner kan förstås och varför det är viktigt att undersöka vilken betydelse patienten har gett det som hände.
Trauma handlar inte bara om rädsla
När vi pratar om traumarelaterade problem är det lätt att tänka på rädsla.
Men ibland är det inte rädslan som plågar patienten mest.
En person som varit med om en trafikolycka tänker:
”Jag borde ha sett bilen.”
En person som utsatts för ett övergrepp:
”Varför gjorde jag inte mer motstånd?”
En person som inte lyckades hjälpa någon annan:
”Jag borde ha gjort mer.”
Då handlar problemen inte bara om vad som hände. De handlar också om vilken betydelse patienten ger det som hände.
Händelsen kan exempelvis leda till slutsatser om:
fara: ”Det kan hända igen.”
ansvar: ”Det var mitt fel.”
den egna personen: ”Jag är svag.”
andra människor: ”Ingen går att lita på.”
rätt och fel: ”Det som hände strider mot allt jag tror på.”
[Visuellt: En traumatisk händelse i mitten. Runt omkring: fara, ansvar, den egna personen, andra människor och rätt/fel.]
Skuld riktas ofta mot det vi gjorde
En enkel tumregel är att skuld ofta handlar om en negativ bedömning av en handling:
”Jag gjorde något fel.”
Efter en traumatisk händelse kan patienten känna skuld för något hen gjorde, inte gjorde eller tycker att hen borde ha förstått eller förhindrat.
”Jag borde ha stoppat honom.”
”Jag skulle aldrig ha åkt dit.”
”Jag borde ha förstått vad som skulle hända.”
Gemensamt är en upplevelse av ansvar.
Men upplevt ansvar och faktiskt ansvar är inte alltid samma sak.
Vi vet mer nu än vi visste då
Efteråt vet patienten hur situationen slutade.
Det förändrar lätt hur det egna agerandet ser ut i efterhand.
Efter bilolyckan vet patienten att bilen från sidan skulle köra mot rött. Det kan få de sekunder som föregick olyckan att i efterhand framstå som tydligare än de faktiskt var.
”Jag borde ha sett det.”
Men för att förstå patientens ansvar behöver vi försöka gå tillbaka till situationen som den såg ut innan patienten visste hur den skulle sluta.
Vad visste patienten då?
Vad kunde hen rimligen förutse?
Vilka alternativ fanns?
Vad kunde hen faktiskt påverka?
[Textruta: Då visste patienten inte det hen vet nu
Efteråt är det lätt att bedöma våra tidigare handlingar med information som blev tydlig först senare. För att förstå ansvar behöver vi försöka se situationen utifrån den information och de möjligheter som faktiskt fanns då.]
Ansvar behöver undersökas
När patienten säger:
”Det var mitt fel.”
kan vi vilja svara:
”Nej, det var det inte.”
Men det är ofta bättre att först undersöka vad patienten menar.
Vad gjorde patienten?
Vad kunde hen påverka?
Vad gjorde andra?
Vilka omständigheter bidrog?
Vad visste patienten i situationen?
På så sätt kan vi börja skilja mellan det ansvar patienten känner och det ansvar patienten faktiskt hade.
Ibland visar det sig att patienten tar ansvar för sådant hen inte kunde kontrollera.
Ibland är bilden mer komplicerad.
Patienten kanske faktiskt gjorde något som hen ångrar.
Vår uppgift är då inte automatiskt att ta bort skulden, utan att hjälpa patienten att se ansvaret med större precision.
Skam riktas oftare mot den egna personen
En annan användbar tumregel är:
Skuld:
”Jag gjorde något fel.”
Skam:
”Det är något fel på mig.”
Skuld och skam överlappar ofta. Skillnaden ska därför inte ses som två tydligt avgränsade kategorier. Men den kan hjälpa oss att förstå var den negativa bedömningen hamnar.
Vid skam har den ofta flyttats från det som hände till vem patienten upplever sig vara.
Efter ett sexuellt övergrepp:
”Jag är smutsig.”
Efter att ha blivit misshandlad:
”Jag är svag.”
Efter att ha frusit under ett övergrepp:
”Vad är det för fel på mig som inte gjorde motstånd?”
Skam förutsätter alltså inte att patienten gjort något fel. Patienten kan skämmas över vad någon annan gjorde mot hen, över kroppens reaktioner eller över hur hen tror att andra skulle se på det som hänt.
[Visuellt: Skuld → ”Vad gjorde jag?” Skam → ”Vad säger detta om mig?”]
Skam gör det lätt att gömma sig
Skam kan få patienten att försöka dölja det som hänt.
Hen kanske:
- undviker att berätta
- drar sig undan andra
- undviker närhet
- döljer delar av händelsen
- undviker människor som känner till det som hänt.
Patienten kan vara övertygad om att andra skulle se hen som svag, smutsig eller dålig.
Om hen samtidigt gör allt för att ingen ska få veta får den föreställningen få möjligheter att leva vidare utan att prövas.
Skammen kan på så sätt bidra till sin egen fortsättning.
När erfarenheten också blir en moralisk konflikt
Ibland har patienten varit med om något som på ett djupare plan kolliderar med viktiga föreställningar om rätt och fel eller med den person hen vill vara.
I forskningen talar man ibland om potentiellt moraliskt skadliga händelser.
Det kan handla om att personen:
- gjort något hen upplever som allvarligt fel
- inte gjort något hen anser att hen borde ha gjort
- bevittnat något djupt moraliskt problematiskt
- inte kunnat förhindra något
- blivit allvarligt sviken av någon med ansvar eller makt.
Sådana händelser leder inte automatiskt till kvarstående problem.
Begreppet moralisk skada, eller moral injury, används för att beskriva de negativa psykiska, sociala och ibland existentiella konsekvenser som kan följa när en sådan erfarenhet fortsätter att skapa en djup moralisk konflikt.
Moralisk skada är inte en psykiatrisk diagnos.
[Textruta: Moralisk skada är inte en diagnos
Begreppet används för att förstå kvarstående problem efter erfarenheter som på ett allvarligt sätt kolliderat med viktiga moraliska värderingar. Moralisk skada kan förekomma tillsammans med exempelvis PTSD eller depression, men är inte samma sak som dessa tillstånd.]
Det kan handla om vad jag gjorde eller vad andra gjorde
Moralisk skada förknippas ibland med människor som själva gjort något de har svårt att leva med.
Men erfarenheten kan också handla om vad andra människor gjorde.
En person kan ha blivit sviken av en chef, organisation, myndighet eller annan person som hade ansvar att skydda eller hjälpa.
Då kan frågor som dessa bli viktiga:
”Hur kunde de göra så?”
”Hur ska jag kunna lita på någon igen?”
”Vad säger det här om människor?”
Den moraliska konflikten kan alltså riktas mot det egna handlandet, mot andra människor eller mot grundläggande föreställningar om hur världen borde fungera.
Moralisk skada och PTSD kan förekomma tillsammans, men är inte samma sak. En patient kan också brottas med stark skuld, skam, ilska, sorg eller svek efter en moraliskt belastande erfarenhet utan att ha PTSD.
Ibland finns ett verkligt ansvar
I många traumarelaterade problem tar patienten på sig ett ansvar som blir större än situationen motiverar.
Men inte alltid.
Patienten kan säga:
”Jag gjorde något som går emot det jag tror på.”
Och ibland finns det ett verkligt ansvar att förhålla sig till.
Då hjälper det inte nödvändigtvis att säga:
”Du gjorde inget fel.”
Vi behöver istället kunna undersöka:
- Vad gjorde patienten?
- Vilket ansvar hade hen?
- Vad ångrar hen?
- Vad går att reparera?
- Vad går inte att göra ogjort?
- Vad betyder händelsen för den person patienten vill vara idag?
Att förstå skuld innebär alltså inte alltid att försöka få den att försvinna.
Ibland handlar det om att skilja mellan överdrivet ansvar och verkligt ansvar och sedan förstå hur patienten kan förhålla sig till det som faktiskt är hens.
Vad behöver vi förstå?
När skuld, skam eller moraliska konflikter är viktiga delar av patientens problem kan fem frågor hjälpa:
- Vad hände?
- Vad tycker patienten att hen gjorde eller borde ha gjort?
- Vilket ansvar tillskriver patienten sig själv, och vilket ansvar hade hen faktiskt?
- Vad säger händelsen enligt patienten om hen själv, andra människor eller världen?
- Vilka värderingar eller föreställningar om rätt och fel berördes?
Frågorna hjälper oss att förstå vilken betydelse erfarenheten har fått.
”Jag borde ha förstått” kan behöva undersökas utifrån ansvar och efterklokhet.
”Jag är en dålig människa” handlar mer om patientens syn på sig själv.
”Jag gjorde något som strider mot allt jag tror på” öppnar en annan typ av moralisk konflikt.
[Visuellt: Händelsen → Vad gjorde eller borde jag ha gjort? → Vilket ansvar hade jag? → Vad säger det om mig, andra eller världen? → Vilka värderingar berördes?]
Från dom till undersökning
Efter en traumatisk händelse kan patienten komma med en färdig dom:
”Det var mitt fel.”
”Jag är svag.”
”Jag är en dålig människa.”
”Ingen går att lita på.”
Vi behöver inte omedelbart ersätta domen med en positivare tanke.
Vi kan börja med att undersöka den.
Vad hände faktiskt?
Vad visste patienten då?
Vad kunde hen påverka?
Vad tillhör patientens ansvar och vad gör det inte?
Vad betyder det som hände för den person patienten vill vara nu?
Målet behöver inte vara att övertyga patienten om att inget svårt eller moraliskt problematiskt hände. Det kan istället handla om att hjälpa patienten att se det som hände, det egna ansvaret och sig själv med större precision.