In vivo-exponering – att närma sig det som väcker rädsla och obehag

In vivo-exponering innebär att patienten närmar sig situationer, aktiviteter eller upplevelser som har blivit förknippade med fara eller starkt obehag. Genom att pröva sina förväntningar kan patienten minska undvikandet och upptäcka vad som faktiskt händer. Här går vi igenom arbetet steg för steg.

När passar in vivo-exponering?

In vivo-exponering kan vara hjälpsamt när rädsla, obehag eller osäkerhet begränsar patientens liv.

Undvikandet kan ta sig olika uttryck.

Direkt undvikande

Patienten undviker exempelvis:

• platser eller aktiviteter
• människor och sociala situationer
• kroppsliga upplevelser
• föremål eller situationer som påminner om trauma.

Begränsat deltagande

Patienten går in i situationen, men:

• gör det bara tillsammans med någon annan
• håller sig nära en utgång
• skyndar sig igenom
• deltar så lite som möjligt.

Kontroll och beredskap

Patienten försöker känna sig säker genom att:

• förbereda sig omfattande
• kontrollera kroppen eller omgivningen
• söka försäkringar
• använda olika säkerhetsbeteenden.

Undvikandet kan ge lättnad för stunden. Samtidigt begränsar det möjligheten att upptäcka vad som faktiskt händer när patienten närmar sig situationen på ett annat sätt.

På längre sikt kan undvikandet begränsa vardagen, förstärka upplevelsen av fara och minska tilltron till den egna förmågan.

In vivo-exponering ska därför inte användas enbart för att patienten känner rädsla eller obehag. Arbetet behöver ha en tydlig funktion:

Vad ska övningen hjälpa patienten att upptäcka eller kunna göra annorlunda?

Att utsättas är inte samma sak som terapeutisk exponering

En patient kan hamna i en skrämmande situation utan att det leder till något nytt lärande.

En person som varit med om en trafikolycka kan exempelvis ofrivilligt behöva åka bil igen. Hen sitter hela resan på helspänn, kontrollerar trafiken och lämnar bilen med slutsatsen:

”Det var precis så farligt som jag trodde.”

Patienten har då blivit exponerad för situationen i vardaglig mening, men det betyder inte att en terapeutiskt verksam exponering har ägt rum.

Vid terapeutisk exponering finns en tydligare riktning. Patienten närmar sig situationen med avsikt att undersöka en förväntning och få möjlighet att upptäcka något nytt.

Skillnaden ligger därför inte bara i vad patienten utsätts för, utan i hur situationen används.

[Textruta: Tillfällig och terapeutisk exponering]

Tillfällig exponering: Patienten råkar hamna i en situation som väcker rädsla.

Terapeutisk exponering: Patienten närmar sig medvetet en relevant situation för att pröva en förväntning och skapa möjlighet till nytt lärande.

Vad ska arbetet hjälpa patienten med?

Målet är inte bara att patienten ska vänja sig vid obehaget.

Målet är att skapa erfarenheter som kompletterar eller nyanserar det patienten redan har lärt sig.

Om faran

Patienten kan upptäcka att:

• det befarade inte inträffar
• utfallet blir mindre allvarligt än väntat
• en påminnelse om fara inte är samma sak som den ursprungliga faran.

Om den egna förmågan

Patienten kan upptäcka att:

• rädsla och obehag går att bära
• det går att tänka och agera trots starka reaktioner
• hen kan hantera mer än hen tidigare trodde.

Om osäkerhet

Patienten kan upptäcka att:

• full visshet inte alltid går att få
• det ändå går att fortsätta och göra val.

Om säkerhetsbeteenden

Patienten kan upptäcka att:

• omfattande kontroll inte alltid behövs
• rimlig försiktighet kan räcka.

[Textruta: Grundprincip]

Exponering handlar inte bara om att stanna tills obehaget minskar. Den handlar om att ge patienten möjlighet att upptäcka något som tidigare inte varit möjligt att ta in.

Ny inlärning kan konkurrera med gammal rädsla

Ett användbart sätt att förstå exponering är genom inhibitorisk inlärning. Den tidigare rädsloinlärningen kan finnas kvar samtidigt som nya erfarenheter byggs upp.

Patienten kan alltså fortfarande känna:

”Det här är farligt.”

samtidigt som hen har lärt sig:

”Det känns farligt, men jag kan undersöka situationen och hantera det som händer.”

Den gamla farolärdomen behöver därför inte raderas. Exponeringen kan bygga nya erfarenheter som konkurrerar med den tidigare inlärningen.

Det betyder också att rädslan kan återkomma utan att behandlingen har misslyckats. I vissa sammanhang kan den gamla associationen bli stark igen, medan det nya lärandet fortfarande finns kvar och kan aktiveras.

[Textruta: Inhibitorisk inlärning]

Den gamla rädslan behöver inte försvinna för att patienten ska kunna lära sig något nytt. Exponeringen kan bygga erfarenheter som konkurrerar med den tidigare farolärdomen.

Inhibitorisk inlärning är ett sätt att förstå och planera exponering. Principerna ska användas flexibelt och hjälpa behandlaren att tänka, inte bli en ny manual som måste följas exakt.

Kontrollera innan du börjar

Inte allt undvikande är ett behandlingsproblem.

Ibland är det klokt att undvika en situation. Ibland finns en verklig risk som behöver tas på allvar.

Kontrollera därför:

• Är situationen tillräckligt säker?
• Vilken risk är faktisk och vilken försiktighet är rimlig?
• Vad vill patienten kunna göra?
• Vad ska övningen hjälpa patienten att upptäcka?
• Är patienten beredd att pröva detta?
• Vilket stöd behövs för att övningen ska vara genomförbar?

Exponering ska inte användas för att få patienten att närma sig:

• pågående våld eller hot
• personer som faktiskt utsätter patienten för skada
• uppenbart riskfyllda situationer
• aktiviteter där rimliga skyddsåtgärder saknas
• sådant som patienten saknar egna skäl att närma sig.

[Textruta: Viktig säkerhetsprincip]

Exponering innebär inte att patienten ska ta onödiga risker. Målet är att minska överdrivet undvikande utan att ta bort rimlig försiktighet.

Särskilt vid trauma

Efter trauma behöver behandlaren skilja mellan:

• faktisk fara här och nu
• en påminnelse om tidigare fara
• rimlig försiktighet
• överdriven kontroll som främst används för att minska känslan av hot.

[Textruta: Vid trauma]

Målet är inte att patienten ska lära sig att världen är ofarlig. Målet är att patienten ska kunna bedöma situationen utifrån vad som händer här och nu, i stället för att automatiskt reagera som om den tidigare faran har återvänt.

Före exponeringen

1. Börja i det liv patienten vill återta

Exponering blir mer meningsfull när den kopplas till något som patienten vill kunna göra.

Börja därför inte bara med att fråga vad patienten är rädd för.

Fråga också:

• Vad har patienten slutat göra?
• Vad har livet blivit mindre av?
• Vad skulle patienten vilja kunna göra friare?
• Vad skulle bli möjligt om undvikandet tog mindre plats?

Det kan exempelvis handla om att:

• åka kollektivt för att kunna arbeta
• delta i sociala sammanhang
• vara ensam hemma
• återvända till platser eller aktiviteter som blivit förknippade med fara.

[Textruta: Börja med riktningen]

Exponering handlar inte bara om vad patienten ska stå ut med. Den handlar om vilket liv patienten vill kunna leva.

2. Kartlägg undvikandet

Gör undvikandet konkret.

Direkt undvikande

Patienten går inte in i situationen alls.

Exempel:

• åker inte buss
• går inte in i butiken
• undviker att tala inför andra.

Partiellt undvikande

Patienten går in i situationen, men bara under vissa villkor.

Exempel:

• går bara tillsammans med någon
• stannar mycket kort
• deltar utan att säga något.

Mentalt undvikande

Patienten är kvar kroppsligt men försöker komma bort från upplevelsen.

Exempel:

• distraherar sig
• upprepar lugnande fraser
• analyserar eller kontrollerar för att känna sig säker.

Fråga:

• Vad gör patienten inte alls?
• Vad gör hen bara under vissa villkor?
• Vad skyndar hen sig igenom?
• Vad försöker hen förhindra, kontrollera eller slippa känna?

En användbar kontrollfråga är:

Vad skulle patienten göra annorlunda om hen inte behövde försöka undvika eller kontrollera obehaget?

3. Formulera förutsägelsen

En situation blir skrämmande genom vad patienten förväntar sig ska hända.

Patienten kan exempelvis förvänta sig:

• att något farligt ska inträffa
• att kroppen ska kollapsa eller tappa kontrollen
• att andra ska reagera negativt
• att obehaget ska bli omöjligt att hantera.

Fråga:

• Vad tror du kommer att hända?
• Vad är du mest rädd för?
• Vad tror du händer om du inte använder ditt säkerhetsbeteende?
• Hur skulle du märka att det du fruktar har inträffat?

Förutsägelsen behöver vara så konkret att den går att följa upp.

Mindre användbart:

”Det kommer att kännas hemskt.”

Mer användbart:

”Om jag åker tre hållplatser med bussen kommer jag att få panik, svimma och inte kunna ta mig av.”

Eller:

”Om jag pratar på mötet kommer de andra att märka att jag är nervös och tycka att jag är inkompetent.”

[Textruta: Gör förutsägelsen prövbar]

Ju tydligare patientens förutsägelse är, desto lättare blir det att förstå vad övningen faktiskt prövar.

4. Bestäm lärandemålet

Planera inte bara vilken aktivitet patienten ska genomföra. Formulera också vad övningen ska göra möjligt att upptäcka.

Aktivitet:
Åka buss.

Förutsägelse:
Jag kommer att få panik och inte kunna ta mig av.

Möjligt lärande:
Jag kan få stark ångest och ändå stanna kvar, fatta beslut och ta mig dit jag ska.

Andra lärandemål kan vara:

• En påminnelse är inte samma sak som fara.
• Obehaget kan finnas utan att styra min handling.
• Osäkerhet går att bära.
• Rimlig försiktighet kan räcka utan full kontroll.

Lärandemålet ska inte vara:

”Jag ska känna mig lugn.”

Det kan i stället vara:

”Jag ska undersöka om jag kan fortsätta även när jag inte känner mig lugn.”

[Textruta: Lärandemål]

Planera inte bara vad patienten ska göra. Planera vad övningen ska göra möjligt att upptäcka.

5. Maximera möjligheten till förväntansbrott

En viktig princip inom inhibitorisk inlärning är att övningen blir särskilt informativ när det finns en tydlig skillnad mellan vad patienten förväntar sig och vad som faktiskt händer.

Det brukar beskrivas som ett förväntansbrott.

Patienten kanske förväntar sig:

”Om jag åker buss utan att sitta nära dörren kommer jag att få panik och inte kunna ta mig av.”

Om patienten sedan får stark ångest men ändå kan resa vidare och gå av där hen planerat, finns en tydlig skillnad mellan förväntningen och erfarenheten.

Det betyder inte att vi alltid behöver maximera ångesten. Det vi vill göra tydligt är skillnaden mellan:

Vad trodde patienten skulle hända?

och:

Vad visade erfarenheten?

[Textruta: Förväntansbrott]

En exponering blir mer informativ när patientens förväntning är tydlig och kan jämföras med det faktiska utfallet.

6. Bedöm risk och säkerhetsbeteenden

Säkerhetsbeteenden är sådant patienten gör för att förhindra det befarade eller minska osäkerheten.

Det kan exempelvis vara att:

• ta med en trygg person
• hålla telefonen redo
• sitta nära utgången
• kontrollera vägen eller andra människor
• söka försäkringar
• distrahera sig
• lämna tidigt
• förbereda varje mening i förväg.

Samma beteende kan fylla olika funktioner.

Att låsa ytterdörren på kvällen kan vara rimlig försiktighet. Att kontrollera låset 25 gånger kan främst vara ett försök att få full visshet.

Fråga:

• Hur stor är den faktiska risken?
• Vilken försiktighet skulle vara rimlig?
• Vad hoppas patienten att beteendet ska förhindra?
• Gör beteendet övningen möjlig?
• Hindrar det patienten från att upptäcka något nytt?
• Går det att minska, variera eller skjuta upp?

Säkerhetsbeteenden ska inte automatiskt tas bort.

Ibland behövs ett tillfälligt stöd för att patienten ska kunna börja. Då behöver planen också innehålla hur stödet kan minskas när patienten har fått mer erfarenhet.

[Textruta: Säkerhet eller säkerhetsbeteende?]

Frågan är inte bara vad patienten gör, utan vilken funktion beteendet har och vad det hindrar patienten från att upptäcka.

7. Planera övningen

Välj en övning som är relevant för patientens mål och möjlig att genomföra.

Planera:

• vilken situation patienten ska närma sig
• vad patienten ska göra
• vilken förutsägelse som ska prövas
• vilka säkerhetsbeteenden som ska minskas eller varieras
• vad patienten ska lägga märke till
• när övningen är genomförd.

Hierarki eller meny?

En hierarki från lättare till svårare situationer kan ge struktur. Den behöver däremot inte styra behandlingen mekaniskt.

Ibland är det mer hjälpsamt att skapa en meny med möjliga övningar och välja utifrån:

• vilket lärande som behöver stärkas
• vilket undvikande som är mest betydelsefullt
• vad patienten är beredd att pröva
• vad som är möjligt i vardagen.

[Textruta: Inte alltid lättast först]

Börja där övningen är meningsfull och genomförbar. Exponering behöver inte alltid följa en perfekt trappa från lätt till svårt.

Planeringsmall

[Textruta: Planera övningen]

Situation:
…

Förutsägelse:
…

Faktisk risk och rimlig försiktighet:
…

Säkerhetsbeteende:
…

Övning:
…

Vad patienten ska lägga märke till:
…

När övningen är genomförd:
…

Under exponeringen

8. Gå in i situationen för att undersöka

Patienten behöver inte vänta tills hen känner sig lugn eller helt redo.

Arbetet kan börja när patienten är beredd att pröva.

Behandlaren kan säga:

”Nu går vi in i situationen för att undersöka vad som faktiskt händer och hur du kan agera, även om obehaget finns.”

Patienten går inte bara in i situationen för att uthärda den.

Hen går in för att undersöka:

• vad som händer
• vad som inte händer
• hur kroppen och känslorna reagerar
• vad hen själv kan välja att göra
• vad som går att hantera.

9. Rikta uppmärksamheten mot erfarenheten

Patienten behöver kunna lägga märke till:

• vad som händer i omgivningen
• vad kroppen och känslorna gör
• vad hen själv väljer att göra
• om det befarade inträffar
• vad som går att hantera.

Övningen ger mindre ny information om patienten hela tiden är upptagen av att:

• mäta ångesten
• övervaka kroppen
• leta efter fara
• kontrollera behandlarens reaktion
• vänta på att övningen ska ta slut
• distrahera sig.

[Textruta: Öppen uppmärksamhet]

Patienten behöver inte känna sig lugn. Hen behöver kunna lägga märke till vad som faktiskt händer.

Vid trauma

Patienten kan behöva hjälp att bredda sin uppmärksamhet.

Målet är inte att ignorera möjliga hot. Patienten kan i stället lägga märke till både:

• sådant som kan signalera fara
• sådant som talar för säkerhet
• neutrala detaljer
• vad som skiljer situationen från traumat
• vilka handlingsmöjligheter som finns nu.

Detta är en form av diskriminationsinlärning. Patienten blir bättre på att urskilja vad som faktiskt signalerar fara och vad som framför allt påminner om tidigare fara.

[Visuellt: En ficklampa som först bara lyser på tecken på fara och sedan breddas så att även säkerhet, neutrala detaljer och handlingsmöjligheter blir synliga.]

10. Låt obehaget finnas

Obehag är en förväntad del av exponering. Hög ångest är däremot inte ett mål i sig.

Patienten kan öva på att:

• låta känslor och kroppsliga reaktioner finnas
• minska kampen mot dem
• fortsätta med den valda handlingen
• undersöka situationen utan att först behöva kontrollera upplevelsen.

Patienten behöver inte alltid stanna tills ångesten har minskat.

Övningen kan avslutas när patienten har stannat tillräckligt länge för att den planerade förutsägelsen ska ha kunnat prövas och utfallet observeras.

Det kan exempelvis innebära att:

• den planerade aktiviteten är genomförd
• den konkreta förutsägelsen har prövats
• patienten har agerat med mindre kontroll
• patienten har hunnit lägga märke till vad som hände.

[Textruta: När är övningen klar?]

Avsluta inte automatiskt när obehaget ökar och fortsätt inte automatiskt tills det sjunker. Fråga om övningen har gjort det möjligt att pröva det ni planerade.

11. Justera stöd och säkerhetsbeteenden

Under övningen kan patienten märka en stark impuls att:

• kontrollera
• söka stöd
• distrahera sig
• skynda sig
• lämna situationen
• använda lugnande strategier.

Behandlaren kan fråga:

• Vad märker du att du vill göra nu?
• Vad hoppas du att det ska förhindra?
• Kan du vänta en liten stund?
• Kan du minska beteendet i stället för att ta bort det helt?
• Vad skulle du kunna upptäcka om du använde mindre kontroll?

Stödet kan minskas stegvis.

En patient kan exempelvis först åka buss med behandlaren, därefter åka en del av sträckan själv och senare genomföra resan utan sällskap.

Det viktiga är att stödet inte blir den enda förklaringen till att övningen gick bra.

Efter exponeringen

12. Jämför förutsägelse och utfall

Efter övningen behöver erfarenheten göras tydlig.

Fråga:

• Vad trodde du skulle hända?
• Vad hände faktiskt?
• Vad hände inte?
• Vad blev annorlunda än väntat?
• Vad går fortfarande inte att avgöra?

Undersök också vilken roll säkerhetsbeteendena hade.

Förutsägelse:
Om jag får panik på bussen kommer jag att svimma.

Utfall:
Jag blev yr och ville gå av, men jag svimmade inte och kunde åka vidare.

Möjligt lärande:
Yrsel betyder inte automatiskt att jag svimmar. Jag kan fortsätta även när kroppen känns instabil.

[Textruta: Förväntansbrott]

Fråga inte bara om övningen gick bra. Jämför det patienten förväntade sig med det som faktiskt hände.

13. Formulera vad erfarenheten visade

Hjälp patienten att själv sätta ord på vad erfarenheten betyder.

Fråga:

• Vad tar du med dig?
• Vad blev mer nyanserat?
• Vad kunde du göra trots obehaget?
• Vad vill du komma ihåg nästa gång?
• Vad behöver fortfarande undersökas?

Lärandet kan handla om:

Faran

”Situationen var mindre farlig än den kändes.”

Den egna förmågan

”Jag kunde känna rädsla och ändå agera.”

Osäkerheten

”Jag kunde fortsätta utan att få full visshet.”

Säkerhetsbeteendena

”Jag klarade mer än jag trodde utan att kontrollera lika mycket.”

[Textruta: Gör erfarenheten möjlig att minnas]

Den nya erfarenheten blir tydligare när patienten själv sätter ord på vad övningen visade.

När något obehagligt faktiskt händer

Exponering ska inte visa att negativa händelser aldrig inträffar.

Patienten kan bli avvisad, möta en negativ reaktion eller hamna i en mer osäker situation än väntat.

Undersök då:

• Vad hände faktiskt?
• Var utfallet detsamma som patienten hade föreställt sig?
• Vad kunde patienten göra?
• Vad gick att hantera?
• Vilken rimlig försiktighet behövs framöver?
• Hur behöver nästa övning anpassas?

[Textruta: Ett negativt utfall]

Ett negativt utfall är inte automatiskt ett misslyckande. Undersök vad som hände, vad patienten kunde göra och hur erfarenheten påverkar nästa steg.

Variera erfarenheten

Ett viktigt mål är att det nya lärandet inte bara ska fungera i exakt den situation där exponeringen genomfördes.

Patienten kan därför pröva erfarenheten:

• på en annan plats
• vid en annan tid
• med eller utan sällskap
• med olika nivåer av obehag
• planerat och mer spontant
• med mindre stöd eller färre säkerhetsbeteenden
• i nya men liknande situationer.

Variation kan stärka generaliseringen av det nya lärandet. Patienten får möjlighet att upptäcka att erfarenheten inte bara gäller ”just den bussen klockan tio tillsammans med terapeuten”, utan kan användas i flera sammanhang.

Det betyder inte att vi varierar för variationens egen skull. Vi gör det när variationen hjälper patienten att agera friare i fler delar av vardagen.

[Textruta: Bredda lärandet]

Variera exponeringen så att det nya lärandet kan bli användbart i flera sammanhang.

När rädslan återkommer

Rädslan kan återkomma efter en lyckad övning.

Det betyder inte att den nya erfarenheten har försvunnit. Det gamla farolärandet kan fortfarande finnas kvar och bli mer tillgängligt i vissa sammanhang.

Patienten kan behöva hjälp att hitta tillbaka till det nya lärandet genom:

• en kort anteckning
• en fråga att ställa sig
• en tidigare erfarenhet att återkalla
• en plan för vad patienten ska göra när rädslan aktiveras.

Exempel:

”Det känns som den gamla faran. Jag ska först undersöka vad som faktiskt händer här.”

Eller:

”Jag behöver inte bli lugn innan jag fortsätter.”

[Textruta: När rädslan återkommer]

Att den gamla rädslan återkommer betyder inte att den nya erfarenheten är borta. Patienten kan behöva hjälp att återaktivera det nya lärandet.

Fortsätt mellan samtalen

Målet mellan samtalen är att fortsätta närma sig det patienten annars undviker och bredda de erfarenheter som skapats under behandlingen.

Planerad övning

Patienten kan välja en situation och i förväg formulera:

• vad hen tror ska hända
• vilket säkerhetsbeteende som ska minskas
• vad hen vill lägga märke till
• vad som ska följas upp.

Exempel:

”Välj en situation där du vill kunna agera friare. Formulera vad du tror ska hända och vilket säkerhetsbeteende du vill minska. Genomför sedan övningen för att se vad du upptäcker. Målet är inte att känna dig lugn, utan att samla erfarenhet.”

Naturliga situationer

Exponering behöver inte alltid planeras i detalj.

Patienten kan uppmärksamma situationer där impulsen att undvika eller kontrollera uppstår och fråga sig:

• Vad förväntar jag mig nu?
• Vad brukar jag göra för att känna mig säker?
• Är situationen tillräckligt säker?
• Kan jag närma mig den på ett något friare sätt?
• Vad händer om jag stannar kvar och undersöker?

Acceptans av obehag

Övningen kan också vara att låta rädsla, osäkerhet eller kroppsliga reaktioner finnas utan att omedelbart försöka förändra dem.

Patienten kan exempelvis öva på att:

• märka impulsen att lämna eller kontrollera
• vänta innan hen agerar på impulsen
• fortsätta med det som är viktigt
• låta obehaget finnas i bakgrunden.

[Textruta: Hemövningens funktion]

Hemövningen ska fortsätta samma lärande som påbörjades i samtalet, men kan anpassas efter de situationer som faktiskt uppstår i patientens vardag.

Felsökning

Övningen ger inget tydligt lärande

Undersök:

• Var förutsägelsen tillräckligt tydlig?
• Var övningen riktad mot rätt farhåga?
• Lade patienten märke till utfallet?
• Användes säkerhetsbeteenden?
• Blev övningen bara något som skulle uthärdas?

Justera sedan situationen, förutsägelsen eller patientens uppmärksamhet.

Patienten fokuserar bara på ångesten

För tillbaka uppmärksamheten till:

• vad patienten förväntade sig
• vad som hände
• vad patienten gjorde
• vad som gick att hantera
• vad som blev annorlunda.

[Textruta: Fråga efter mer än ångest]

Fråga inte bara hur stark ångesten var. Fråga vad patienten prövade, gjorde och upptäckte.

Patienten använder dolda säkerhetsbeteenden

Undersök exempelvis:

• mentala ritualer
• lugnande självinstruktioner
• kroppskontroll
• distraktion
• ständig beredskap
• subtilt stöd från behandlaren.

Välj ett beteende i taget att minska eller variera.

Övningen är för lätt, för svår eller bara något att uthärda

Om övningen är för lätt kan ni:

• minska ett säkerhetsbeteende
• välja ett mer relevant sammanhang
• öka osäkerheten något.

Om övningen är för svår kan ni:

• minska omfattningen
• behålla ett tillfälligt stöd
• dela upp situationen
• välja ett mer genomförbart steg.

Om patienten bara uthärdar kan ni:

• återvända till förutsägelsen
• rikta uppmärksamheten mot vad som händer
• minska distraktionen
• tydliggöra vad patienten undersöker.

Övningen blir ett prestationskrav

Påminn om att målet inte är att:

• känna rätt
• vara modig
• nå låg ångest
• genomföra perfekt
• bevisa något för behandlaren.

Målet är att undersöka.

Om behandlaren blir mer motiverad än patienten behöver arbetet återvända till vad patienten själv vill återta och vad hen är beredd att pröva.

Något faktiskt negativt händer

Undersök händelsen realistiskt.

Försök inte omtolka allt som ofarligt.

Fråga:

• Vad hände?
• Vilken risk var faktisk?
• Vad kunde patienten påverka?
• Vad kunde patienten hantera?
• Vilken rimlig försiktighet behövs?
• Hur ska nästa övning anpassas?

Vid trauma: patienten skannar efter fara

Målet är inte att få patienten att sluta uppmärksamma risk.

Hjälp i stället patienten att ta in ett bredare underlag:

• möjliga hot
• tecken på säkerhet
• neutrala detaljer
• skillnader mellan nuet och traumat
• aktuella handlingsmöjligheter.

Vanliga misstag

[Textruta: Undvik detta]

Undvik att:

• välja övning utan koppling till patientens mål
• genomföra övningen utan en tydlig förutsägelse
• blanda ihop rimlig försiktighet och säkerhetsbeteenden
• använda en hierarki mekaniskt
• göra ångestminskning till det enda måttet på framgång
• låta patienten distrahera sig genom hela övningen
• följa upp hur det kändes men inte vad patienten upptäckte
• anta att all exponering för det obehagliga automatiskt är terapeutisk.

Snabbguide

[Textruta: Snabbguide]

Före

• Börja i det liv patienten vill återta.
• Kartlägg undvikandet.
• Formulera förutsägelsen.
• Bestäm lärandemålet.
• Bedöm risk och säkerhetsbeteenden.
• Planera övningen.

Under

• Gå in i situationen för att undersöka.
• Rikta uppmärksamheten mot erfarenheten.
• Låt obehaget finnas.
• Justera stöd och säkerhetsbeteenden.

Efter

• Jämför förutsägelse och utfall.
• Formulera vad erfarenheten visade.
• Variera och fortsätt lärandet.

[Visuellt: Tre kolumner – Före, Under och Efter – med en pil vidare till patientens vardag.]

Kort minnesregel

Förutsäg – pröva – upptäck – fortsätt.

Dokumentera kort

[Textruta: Dokumentationsmall]

Vad vill patienten återta?
…

Situation och förutsägelse:
…

Faktisk risk och säkerhetsbeteenden:
…

Övning:
…

Vad hände?
…

Vad upptäckte patienten?
…

Nästa steg:
…

Avgränsning

Den här texten är ett praktiskt stöd för behandlare.

Arbetet behöver anpassas efter:

• aktuell faktisk risk
• patientens mål och motivation
• pågående våld eller hot
• suicidrisk och annan instabilitet
• kroppslig sjukdom
• kognitiva svårigheter
• typ av undvikande
• patientens möjlighet att genomföra övningar i vardagen.

Vid komplexa situationer kan ytterligare utbildning, handledning eller medicinsk bedömning behövas.

Den centrala frågan är inte om patienten lyckas bli lugn.

Frågan är om övningen hjälper patienten att pröva sina förväntningar, minska undvikandet och göra erfarenheter som öppnar för ett friare sätt att agera.