Att förstå och förändra undvikande

En patient får ett mejl från sin chef. Bara att se avsändaren väcker ångest och tankar om att ha gjort något fel, så patienten stänger mejlet utan att läsa. Ångesten minskar. Det är en viktig ledtråd till hur undvikande fungerar.

Vid depression är det vanligt att skjuta upp, dra sig undan eller undvika sådant som känns svårt. Det hjälper ofta på kort sikt. Problemet uppstår när samma strategi på längre sikt låter problem växa eller gör patientens liv allt mindre.

[Textruta]

Förstå vad undvikandet hjälper med nu och vad det kostar senare.

Undvikande fungerar ofta på kort sikt

Undvikande innebär att patienten på något sätt minskar kontakten med något som väcker obehag, krav eller svåra känslor. Det kan vara tydligt, som att stanna hemma, skjuta upp en uppgift, avboka ett möte eller låta bli att öppna ett brev. Men det kan också vara mer subtilt, som att göra något annat först, vänta tills det känns rätt, förbereda sig utan att komma till handling eller låta någon annan ta över.

I beteendeaktivering kan även grubblande eller distraktion ibland förstås funktionellt som undvikande när det hjälper patienten bort från något som är svårt att möta.  Det gemensamma är alltså inte hur beteendet ser ut, utan vad det gör.

Patienten i vårt exempel stänger mejlet och känner ganska snabbt mindre ångest. Undvikandet fungerar alltså just där och då. Det är också en viktig anledning till att beteendet lätt upprepas nästa gång en liknande situation uppstår.

Titta på kort och lång sikt

En av de enklaste modellerna för att förstå undvikande är att hålla två tidsperspektiv samtidigt: Vad hjälper beteendet med nu? och Vad blir konsekvensen senare?

Beteende

Kort sikt

Längre sikt

Skjuter upp ett mejl

Mindre ångest

Uppgiften ligger kvar och kan växa

Tackar nej till en vän

Slipper social ansträngning

Mer isolering

Ligger kvar i sängen

Slipper krav

Mindre struktur och aktivitet

Undviker konflikt

Slipper obehag

Problemet fortsätter

Låter andra ta över

Mindre belastning

Mindre självständighet och tilltro

Det är ofta den kortsiktiga lättnaden som gör beteendet svårt att förändra. Källmaterialet om beteendeaktivering beskriver just hur undvikande kan ge omedelbar lättnad samtidigt som det försvårar problemlösning och bidrar till att depressionen fortsätter.

[Visuellt: Svår situation → obehag → undvikande → lättnad nu → större problem eller mindre liv senare.]

Målet är större handlingsutrymme

Vi försöker inte minska undvikande för undvikandets egen skull. Vi försöker hjälpa patienten få fler möjliga sätt att agera, särskilt i situationer där undvikandet har gjort alternativen allt färre.

Det kan börja med att patienten undviker ett svårt mejl. Efter hand kanske hen undviker hela inkorgen, sedan samtal från arbetet och till slut själva arbetsplatsen. Samma utveckling kan ske socialt, där ett enstaka nej gradvis blir flera och patientens sociala värld krymper.

Målet är därför inte att patienten aldrig ska undvika. Målet är att hen ska kunna göra sådant som behöver göras eller som är viktigt, även när det är svårt.

[Textruta]

Målet är större handlingsutrymme, inte mindre undvikande i största allmänhet.

Undvikande eller återhämtning?

Innan vi försöker förändra ett beteende behöver vi förstå vilken funktion det faktiskt fyller. Två patienter kan exempelvis ligga på soffan efter jobbet. Den ena har pressat sig genom en orimligt krävande dag och behöver återhämtning. Den andra ligger där för att slippa öppna mejlen som samlas på hög. Beteendet ser likadant ut, men funktionen är en annan.

Det kan därför vara fullt hjälpsamt att minska krav, sätta gränser, säga nej, lämna en skadlig situation eller avstå från något som faktiskt är orimligt. Frågan är inte om patienten är aktiv eller passiv, utan om beteendet hjälper till med återhämtning eller gradvis gör livet mindre.

Jag brukar därför fråga: Vad hjälper beteendet med? Finns det något patienten faktiskt behöver skydda sig från? Är kravet rimligt? Och är problemet verkligen undvikandet, eller är det situationen som behöver förändras?

[Textruta]

Vi behandlar inte formen på beteendet. Vi försöker förstå funktionen.

Om vi behöver förstå sambanden mer noggrant kan vi gå vidare med en funktionell analys.

Gör mönstret begripligt tillsammans

När vi tror att ett undvikandemönster håller patienten kvar behöver vi dela den förståelsen med patienten. Vi kan exempelvis säga: ”Det verkar som om det hjälper ganska bra just när du stänger mejlet. Ångesten går ner. Samtidigt blir mejlen fler och hela situationen verkar bli svårare efteråt. Stämmer det med hur du upplever det?”

Det är en viktig skillnad mot att säga att patienten måste sluta undvika. Vi försöker först förstå varför beteendet finns och om patienten själv känner igen både den kortsiktiga hjälpen och den långsiktiga kostnaden. Först därefter finns en gemensam grund för att pröva något annat.

Välj något viktigt att närma sig

Nästa fråga blir: Vad har blivit svårt att göra som faktiskt behöver göras eller är viktigt för patienten? Det kan vara att öppna ett brev, svara på ett mejl, ringa någon, gå till ett möte, återuppta en vardagsrutin eller ta upp ett problem i en relation.

Vi väljer alltså inte något bara därför att det väcker obehag. Det behöver finnas en klinisk poäng med närmandet. Det ska hjälpa patienten tillbaka till något viktigt, lösa något som blivit liggande eller ge större möjlighet att agera.

För patienten med mejlet kan det första steget vara mycket enkelt: att öppna ett av mejlen.

När närmandet visar nästa problem

Ibland upptäcker vi efter närmandet att det finns ett konkret problem som behöver lösas. Patienten öppnar exempelvis brevet från banken och upptäcker en obetald skuld. Då räcker det inte att fortsätta träna på att öppna brev. Nästa steg kan vara att kontakta banken och göra en plan.

Arbetet kan alltså ibland röra sig från undvikande → närmande → problemlösning. Den skillnaden är viktig eftersom vi annars riskerar att behandla verkliga problem som om de bara vore obehag som patienten behöver stå ut med.

[Visuellt: Undviker problemet → närmar sig → ser vad problemet faktiskt är → löser nästa steg.]

Gör steget möjligt att pröva

Närmandet behöver vara konkret. ”Ta tag i arbetet” är svårt att omsätta i handling, medan ”öppna ett mejl” går att pröva. På samma sätt är ”börja vara social igen” betydligt mindre användbart än ”svara på Annas meddelande”.

Vi kan tillsammans precisera vad patienten ska göra, när och var det ska ske och hur stort det första steget behöver vara. Vi kan också fråga vad som sannolikt kommer att stå i vägen. Steget ska vara tillräckligt litet för att kunna genomföras, men tillräckligt relevant för att vi ska kunna lära oss något av det.

Pröva och se vad som händer

När patienten gör något annat än vanligt får vi ny information. Patienten kanske tänker: ”Om jag öppnar mejlet kommer jag inte kunna hantera det.” Efteråt kan erfarenheten i stället bli: ”Det var jobbigt, men jag kunde läsa det. Och nu vet jag vad de frågar efter.”

Det viktiga är därför inte bara att patienten klarade uppgiften. Närmandet kan förändra situationen, ge information om vad som faktiskt är möjligt och visa vilket nästa problem behöver bli.

[Textruta]

Närmande är inte bara något patienten ska klara. Det är ett sätt att ta reda på vad som händer när hen gör annorlunda.

Följ och justera

Efter försöket följer vi vad som hände. Blev steget genomfört? Vad hände före, under och efter? Vad blev konsekvensen senare? Vad lärde patienten sig och vilket verkar vara ett rimligt nästa steg?

[Visuellt: Förstå funktionen → Välj ett närmande → Pröva → Följ → Justera.]

Om steget inte blev genomfört är även det information. I stället för att direkt dra slutsatsen att patienten saknar motivation kan vi fråga vad som stod i vägen. Kanske var steget för stort, tidpunkten dålig, målet inte tillräckligt viktigt eller ett praktiskt hinder starkare än vi förstått.

Ibland upptäcker vi också att vår första hypotes var fel. Patienten kanske faktiskt behövde vila eller minska kraven snarare än att närma sig mer. Då är uppgiften inte att öka pressen, utan att uppdatera vår förståelse.

Ett exempel

Patienten som undviker mejlen från chefen märker att ångesten sjunker varje gång mejlappen stängs. På kort sikt fungerar strategin bra, men på längre sikt blir mejlen fler och patienten känner sig allt mer misslyckad.

Vi sammanfattar tillsammans: ”Det verkar som om du får lättnad när du stänger mejlet, men att situationen blir större efteråt.” Patienten känner igen sig och vi kommer överens om att öppna ett av mejlen tillsammans under besöket.

Patienten blir orolig men klarar att läsa det. Mejlet visar sig inte innehålla den kritik patienten hade föreställt sig, men chefen behöver ett svar på en praktisk fråga. Nu har patienten mer information och ett tydligare nästa steg. Undvikandet har alltså inte bara minskat. Patienten har fått tillbaka lite mer möjlighet att agera.

Vanliga fallgropar

Att gå för snabbt

Det är lätt att välja det största patienten undviker i stället för ett rimligt första steg. Då kan närmandet bli onödigt svårt och ge mindre användbar information.

Att moralisera

Att säga ”du måste sluta undvika” missar varför beteendet finns. Undvikandet har ofta varit ett begripligt sätt att hantera obehag, åtminstone på kort sikt.

Att misstolka återhämtning som undvikande

Vila och minskade krav kan ibland vara precis det patienten behöver. Vi behöver förstå funktionen innan vi försöker förändra beteendet.

Att närma sig för närmandets skull

Patienten behöver inte söka obehag bara för att träna på obehag. Det behöver finnas något viktigt som närmandet gör möjligt.

Att missa verkliga problem

En ohållbar arbetssituation kanske behöver förändras, inte uthärdas. När närmandet visar ett konkret problem behöver vi ibland gå vidare med problemlösning.

Att bara följa obehaget

Fråga inte bara om ångesten minskade. Titta också på vad patienten kunde göra efteråt, vilken information som blev tillgänglig och om handlingsutrymmet ökade.

Sammanfattning

Undvikande är ofta begripligt eftersom det hjälper patienten här och nu. Det blir ett problem när samma strategi låter svårigheter växa eller successivt gör livet mindre.

När vi arbetar med undvikande kan vi därför börja med tre frågor: Vad hjälper beteendet med nu? Vad kostar det senare? Vad behöver patienten kunna närma sig för att få större handlingsutrymme?

Sedan väljer vi ett konkret steg, prövar och följer vad som händer. Förstå funktionen. Välj något viktigt att närma sig. Pröva och lär.