Aktivitetskartläggning och aktivitetsplanering

Aktivitetskartläggning hjälper oss att förstå hur patientens vardag har förändrats och var depressionen har fått fäste. Genom att anpassa kartläggningen efter det vi behöver förstå kan vi hitta mönster och tillsammans med patienten välja små beteendeförändringar att pröva. I den här artikeln går vi igenom hur kartläggning och aktivitetsplanering kan användas flexibelt i behandlingen.

En patient säger:

”Jag gör ingenting efter jobbet. Jag ligger bara på soffan.”

Det är en vanlig beskrivning vid depression. Men när vi börjar titta närmare visar det sig ofta att vardagen är mer komplex än så. Patienten kanske arbetar fram till fyra, kommer hem utmattad, lägger sig på soffan, börjar skrolla, fastnar i grubblande och tackar sedan nej när någon hör av sig.

Aktivitetskartläggning hjälper oss att göra den typen av mönster synliga. Aktivitetsplanering hjälper oss sedan att välja någon punkt där patienten kan pröva att göra något annorlunda.

[Visuellt: Kartlägg → förstå → välj → planera → pröva → följ → justera.]

[Textruta]

Kartlägg för att förstå. Planera för att pröva. Följ upp för att lära.

Gör vardagen synlig

Jag börjar sällan med att tänka att patienten behöver en viss aktivitetsdagbok. Jag börjar hellre med frågan: Vad behöver vi få syn på för att förstå hur vardagen fungerar?

Ibland räcker det att tillsammans gå igenom en vanlig dag. I andra fall behöver patienten registrera några dagar för att mönstret ska bli tydligt. Aktivitetskartläggning är särskilt användbar när vi har en allmän bild av att patientens liv har förändrats, men ännu inte riktigt ser hur. Om patienten och behandlaren redan har en tydlig bild av mönstret behöver vi däremot inte registrera bara för registreringens skull.

Kartläggningen kan hjälpa oss att se:

• vad patienten faktiskt gör
• vad som har försvunnit sedan depressionen började
• vad som har tagit över
• när patienten fungerar bättre eller sämre
• när undvikande eller grubblande uppstår
• vad som verkar hjälpa respektive bromsa återhämtningen.

Poängen är alltså inte att kontrollera om patienten är tillräckligt aktiv. Vi försöker tillsammans göra vardagen tillräckligt synlig för att kunna förstå vad som händer och välja ett rimligt nästa steg.

[Textruta]

Använd den enklaste kartläggningen som ger den information ni behöver.

Anpassa kartläggningen efter frågan

När vi gör en aktivitetskartläggning behöver vi egentligen fatta två beslut:

1. Hur ska vi dela upp vardagen?
2. Vad vill vi få syn på?

Det finns inget enda rätt format. Kartläggningen behöver utformas utifrån patienten och den fråga vi försöker besvara, snarare än att patienten anpassas till en färdig blankett.

[Visuellt: Två frågor bredvid varandra: Hur delar vi upp vardagen? / Vad vill vi förstå?]

Hur ska vi dela upp vardagen?

Kartläggningen kan vara mer eller mindre detaljerad. Det viktiga är inte att samla så mycket information som möjligt, utan att välja en nivå som gör relevanta mönster synliga utan att själva registreringen blir onödigt krävande.

Upplägg

Kan passa när

Timme för timme

Vi behöver se ganska exakt när ett mönster uppstår

Två eller tre timmar åt gången

Vi vill ha detalj utan att registreringen blir för omfattande

Morgon, förmiddag, eftermiddag, kväll, natt

Ett övergripande dygnsmönster räcker

Naturliga delar av dagen

Patientens vardag är lättare att beskriva som arbete, hemkomst, middag och kväll

Specifika situationer

Vi vill förstå vad som händer exempelvis vid krav, ensamhet eller hemkomst

Några typiska dagar

En hel veckas registrering inte behövs

Tabellen är en meny, inte en stege. Timme för timme är inte mer korrekt än fyra tidsblock per dag. Det är bara mer detaljerat.

För patienten i vårt exempel kanske vi egentligen bara behöver förstå tiden efter jobbet. Då finns ingen anledning att registrera resten av dagen i detalj.

Vad vill vi få syn på?

Den enklaste varianten är att bara fråga vad patienten gjorde. Ibland behöver vi lägga till någon ytterligare dimension för att förstå vad aktiviteterna leder till.

Vi kan exempelvis följa:

• mående
• energi
• struktur
• social kontakt
• känsla av kompetens
• mening
• närmande och undvikande
• konsekvenser på kort och lång sikt.

Vi behöver inte registrera allt samtidigt. Vi väljer det som hjälper oss och patienten att förstå den aktuella frågan.

Mående är bara en del av bilden

Det är vanligt att följa aktivitet och stämningsläge tillsammans. Det kan vara hjälpsamt, men en aktivitet behöver inte göra patienten glad för att vara värdefull.

Patienten kanske betalar sina räkningar och fortfarande känner sig nedstämd efteråt. Samtidigt kan aktiviteten minska ett konkret problem, skapa bättre överblick, ge en känsla av kompetens och göra resten av veckan enklare.

Jag tycker därför ofta att frågan ”Vad gjorde aktiviteten möjligt?” är minst lika intressant som frågan om patienten mådde bättre.

[Textruta]

En hjälpsam aktivitet behöver inte kännas bra direkt.

Hitta ett sätt att sortera det ni ser

När vardagen blivit synligare behöver vi ofta hjälpa patienten att se ett mönster. Det finns flera sätt att sortera informationen, och inget av dem är bäst för alla patienter.

Ett sätt att sortera

Frågan vi försöker besvara

Rött och grönt

Vad tenderar att hålla problemen kvar och vad hjälper över tid?

Närmande och undvikande

Vad för patienten närmare respektive längre bort från det som är viktigt?

Kort och lång sikt

Vad hjälper direkt och vad blir konsekvensen senare?

Ger och tar energi

Hur påverkar olika aktiviteter patientens upplevelse av ork?

Glädje och kompetens

Vad ger någon glädje eller känsla av att klara något?

Försvunnit, tagit över, behöver tillbaka

Hur har vardagen förändrats sedan depressionen började?

Rött och grönt kan fungera bra för en patient. För en annan blir kort och lång sikt tydligare. En tredje kanske direkt förstår sin situation när vi frågar vad som har försvunnit och vad som har tagit över. Vi väljer den sortering som hjälper just den här patienten att se något användbart.

Försvunnit, tagit över, behöver tillbaka

Den här varianten är ofta enkel att använda. För patienten i vårt exempel skulle kartan kunna bli:

Har försvunnit

Har tagit över

Vill få tillbaka

Träning

Soffan

Rörelse

Kontakt med vänner

Skrollande

Någon social kontakt

Laga middag

Grubblande

Mer struktur på kvällen

Nu börjar vi se var behandlingen skulle kunna ta fart.

[Visuellt: Tre kolumner där läsaren ser rörelsen från sådant som försvunnit, via sådant som tagit över, till sådant patienten vill börja få tillbaka.]

När vi behöver förstå mer exakt varför ett visst beteende återkommer eller vilken funktion det fyller kan vi gå vidare med en funktionell analys.

Välj en punkt att förändra

Kartläggningen är inte målet. Den ska hjälpa oss att hitta ett ställe där patienten kan pröva något annat.

Patientens kväll ser exempelvis ut så här:

Kommer hem trött
↓
Lägger sig på soffan
↓
Skrollar
↓
Börjar grubbla
↓
Tackar nej till kontakt
↓
Lägger sig sent

Vi behöver inte försöka förändra hela kvällen. Vi kan tillsammans fråga:

Var i det här mönstret verkar det finnas en liten möjlighet att göra annorlunda?

[Visuellt: Kedjan ovan där en punkt markeras med ”Här prövar vi något annat”.]

Välj aktivitet utifrån vad den ska hjälpa med

Aktivitetsplanering handlar inte om att fylla kalendern med roliga aktiviteter. Vi behöver veta varför vi väljer just den aktivitet vi väljer.

Patienten kanske behöver mer:

• struktur
• social kontakt
• rörelse
• mening
• känsla av kompetens
• återhämtning
• ansvar
• konkret problemlösning.

En enkel fråga kan vara:

Vad skulle du vilja börja få tillbaka i ditt liv?

Patienten i vårt exempel vill framför allt att kvällarna inte bara ska bestå av soffa och väntan på läggdags. Då kan en kort promenad efter jobbet vara ett rimligt första experiment, inte därför att promenader är bra för alla patienter med depression utan därför att den förändrar just den del av mönstret vi vill undersöka.

Gör planen möjlig att pröva

När vi har valt aktivitet behöver planen bli konkret. ”Jag ska börja motionera” är svårt att följa upp, medan ”på måndag och torsdag går jag tio minuter direkt efter jobbet” går att pröva.

Vi kan precisera:

• vad patienten ska göra
• när
• var
• hur länge
• om någon annan behöver vara med.

Steget behöver samtidigt passa patientens nuvarande kapacitet. Om patienten tidigare tränade en timme behöver det inte vara startpunkten nu. Vi kan också fråga vad som sannolikt kommer att stå i vägen och planera för det mest sannolika hindret.

Målet är inte att göra steget så litet som möjligt. Det ska vara tillräckligt genomförbart för att kunna prövas och tillräckligt relevant för att ge ny information.

Pröva och följ vad som händer

Nästa steg är själva experimentet. Vid nästa besök vill vi inte bara veta om aktiviteten blev gjord, utan vad patienten upptäckte när hen gjorde något annorlunda.

Vi kan fråga:

• Vad hände före?
• Hur var det under aktiviteten?
• Vad hände direkt efter?
• Påverkades resten av dagen eller kvällen?
• Vad blev annorlunda?
• Vad lärde patienten sig?

Patienten kanske säger:

”Jag blev inte gladare av promenaden. Men jag märkte att jag inte fastnade i grubblandet lika snabbt, och båda dagarna lagade jag middag direkt efteråt.”

Då har vi fått viktig information om hur beteendet påverkar resten av vardagen.

[Textruta]

Följ inte bara om aktiviteten blev gjord. Följ vad som hände när patienten gjorde annorlunda.

När planen inte blev genomförd

Om experimentet inte blev av är även det information. I stället för att direkt tänka att patienten saknar motivation kan vi fråga: Vad stod i vägen?

Kanske var steget för stort, planen för vag eller tidpunkten dålig. Aktiviteten kanske inte var tillräckligt viktig för patienten, ett praktiskt hinder kan ha kommit emellan eller ett undvikandemönster kan ha varit starkare än vi först förstått.

Då uppdaterar vi kartan. Vi kan göra steget mindre, välja en annan tid, arbeta med hindret eller välja ett annat förändringsområde.

[Visuellt: Kartlägg → förstå → välj → planera → pröva → följ → justera och tillbaka till ny plan.]

Vanliga fallgropar

Att kartlägga för mycket

En detaljerad timme-för-timme-registrering är bara användbar om vi faktiskt behöver den detaljnivån. Kartläggningen ska hjälpa behandlingen, inte bli ett projekt i sig.

Att bara öka mängden aktivitet

Mer aktivitet är inte automatiskt bättre. Vi behöver förstå vad den valda aktiviteten ska förändra eller göra möjligt.

Att bara välja sådant som är roligt

Viktiga aktiviteter kan ge struktur, mening, kompetens eller lösa konkreta problem utan att vara särskilt lustfyllda.

Att planera för stort

En ambitiös veckoplan kan lätt bli ännu en sak patienten inte lyckas genomföra. Börja hellre med ett eller några få väl valda experiment.

Att bara fråga om aktiviteten blev gjord

Genomförandet är en del av uppföljningen, men den viktigaste informationen är ofta vad patienten lärde sig och hur resten av vardagen påverkades.

[Textruta]

Kartläggning är inte behandling för att patienten fyller i en blankett. Den blir behandling när kartan hjälper oss att förstå, välja och pröva en förändring.

Sammanfattning

Aktivitetskartläggning hjälper oss och patienten att göra vardagen synlig. Vi anpassar både hur detaljerat vi delar upp vardagen och vad vi vill få syn på efter den kliniska frågan, och använder inte mer registrering än vad som faktiskt behövs.

När ett mönster blivit tydligt väljer vi en punkt där det verkar möjligt att pröva en förändring. Aktiviteten väljs utifrån vad den ska hjälpa patienten att få tillbaka eller göra möjligt, görs konkret och följs sedan upp för att se vad vi kan lära oss.

Kartlägg för att förstå. Planera för att pröva. Följ upp för att lära.