Beteendeaktivering vid depression

Beteendeaktivering är en evidensbaserad psykologisk behandling vid depression som hjälper oss att förstå hur patientens beteenden påverkar kontakten med vardagen och hur förändrade handlingar kan bidra till återhämtning. Behandlingen är särskilt användbar när depressionen har lett till minskad aktivitet, undvikande, passivitet eller att viktiga delar av livet gradvis har försvunnit. I den här artikeln går vi igenom hur beteendeaktivering kan förstås och användas som en flexibel behandlingsmodell.

En patient som är deprimerad kanske har slutat träffa vänner, skjuter upp sådant som behöver göras, ligger mer i sängen och fastnar länge i grubblande. Varje enskilt beteende kan vara begripligt, men tillsammans kan de bidra till att livet blir allt mindre och att patienten får färre erfarenheter av kontakt, mening, kompetens och möjlighet att påverka sin situation.

Beteendeaktivering hjälper oss att undersöka den typen av mönster och tillsammans med patienten börja förändra dem.

[Visuellt: Förstå vardagen → välj ett mönster → pröva en förändring → följ → justera.]

Vad är beteendeaktivering?

Beteendeaktivering, ofta förkortat BA, är en strukturerad psykologisk behandling vid depression. Den bygger på tanken att depression inte bara påverkar hur patienten känner och tänker, utan också hur hen lever sitt liv.

När depressionen utvecklas förändras ofta beteendet. Patienten kanske gör mindre av sådant som tidigare gav struktur, social kontakt, mening eller känsla av att klara något. Samtidigt kan undvikande, uppskjutande, passivitet eller grubblande ta större plats.

På så sätt uppstår en återkoppling: depressionen förändrar livet, och förändringarna i livet kan i sin tur bidra till att depressionen fortsätter.

BA försöker påverka den återkopplingen genom att förstå vilka beteenden som spelar roll och hjälpa patienten att pröva andra sätt att agera.

[Textruta]

Beteendeaktivering handlar inte bara om att göra mer. Det handlar om att förändra beteendemönster som håller patienten kvar och öka kontakten med sådant som kan hjälpa livet att öppnas igen.

När är beteendeaktivering relevant?

BA kan vara särskilt användbar när patientens vardag har börjat krympa. Det kan märkas genom att aktiviteter försvinner, social kontakt minskar, uppgifter skjuts upp eller patienten får allt färre situationer där hen upplever mening, kompetens eller engagemang.

Vanliga mönster kan vara:

• minskad vardagsaktivitet
• social tillbakadragenhet
• uppskjutande
• undvikande av sådant som känns svårt
• tappade rutiner
• minskad kontakt med sådant som tidigare varit viktigt
• mycket tid i grubblande eller passivitet.

BA behöver däremot inte vara det enda eller första fokuset i alla situationer. Vid exempelvis akut suicidrisk, psykotiska symtom, misstänkt bipolärt förlopp, betydande substansproblem, svår kroppslig sjukdom eller mycket instabil social situation kan andra insatser eller en annan vårdnivå behöva prioriteras.

Vad ska behandlingen hjälpa patienten med?

Målet är inte i första hand att få patienten att känna sig bättre innan hen börjar agera. Vid depression kommer motivation, energi och lust ofta inte först.

I stället försöker vi hjälpa patienten att börja få tillbaka kontakt med sådant som depressionen har trängt undan. Det kan handla om struktur, relationer, ansvar, rörelse, problemlösning, mening eller känslan av att kunna påverka sitt liv.

Ibland förändras måendet efter att patienten har börjat agera annorlunda. I andra fall är den första förändringen mer subtil: patienten grubblar mindre, en uppgift blir löst, dagen får mer struktur eller något som känts omöjligt visar sig gå att genomföra.

Jag brukar därför tänka mindre i termer av:

Hur får vi patienten att känna sig bättre?

och mer i termer av:

Vad behöver börja fungera annorlunda för att återhämtningen ska få bättre förutsättningar?

Förstå hur beteendet fungerar

BA utgår inte från att vissa beteenden alltid är bra och andra alltid är dåliga. Vi försöker förstå beteendet i sitt sammanhang.

En enkel modell är:

Situation → beteende → konsekvens på kort sikt → konsekvens på längre sikt

En patient kommer exempelvis hem efter arbetet och lägger sig på soffan. På kort sikt kan det ge vila och lättnad. På längre sikt kanske patienten missar middag med familjen, börjar grubbla och får svårare att somna.

Samma beteende kan samtidigt fylla en helt annan funktion hos en annan patient. Därför behöver vi förstå vad beteendet faktiskt gör i just den situationen.

[Visuellt: Situation → beteende → kortsiktig konsekvens → långsiktig konsekvens.]

När vi behöver analysera sambanden mer detaljerat kan vi använda funktionell analys.

När livet börjar krympa

En viktig del av BA är att uppmärksamma vad som gradvis har försvunnit ur patientens liv. Depression kan göra att patienten får mindre kontakt med situationer som tidigare gav struktur, relationer, mening, glädje eller känsla av kompetens.

Det kan börja ganska försiktigt. Patienten slutar träna eftersom orken är låg, tackar nej till en middag eftersom det känns ansträngande och skjuter upp ett svårt telefonsamtal. Varje beslut kan vara förståeligt, men tillsammans kan de göra vardagen allt smalare.

När livet krymper minskar också möjligheterna att få nya erfarenheter. Patienten får färre chanser att upptäcka att något fortfarande kan fungera, att ett problem går att lösa eller att hen faktiskt klarar mer än det känns som.

Aktivering betyder inte att göra så mycket som möjligt

Ordet beteendeaktivering kan lätt ge intrycket att behandlingen handlar om att fylla patientens kalender.

Så är det inte.

En patient kan redan vara mycket aktiv men använda nästan all energi till arbete, krav eller sådant som andra förväntar sig. En annan patient kan behöva mer återhämtning snarare än fler aktiviteter.

Frågan är därför inte:

Hur mycket gör patienten?

utan snarare:

Vad behöver patienten börja göra annorlunda för att livet ska kunna öppnas lite mer?

Det kan innebära att återuppta något som försvunnit, närma sig något som har undvikits, lösa ett praktiskt problem, återknyta social kontakt eller skapa bättre balans mellan aktivitet och återhämtning.

Kartlägg vardagen för att hitta ett första fokus

När vi inte riktigt ser mönstret kan aktivitetskartläggning hjälpa oss att göra patientens vardag mer konkret. Vi kan titta på vad som har försvunnit, vad som har tagit över och vilka delar av dagen som verkar särskilt viktiga.

Kartläggningen behöver inte vara omfattande. Poängen är att hitta information som hjälper oss att välja ett första förändringsområde.

Exakt hur detta kan göras utvecklas i artikeln Aktivitetskartläggning och aktivitetsplanering.

Förstå undvikande innan du försöker förändra det

Undvikande är vanligt vid depression och ofta helt begripligt. Att skjuta upp ett svårt mejl, tacka nej till social kontakt eller lägga sig på soffan kan minska krav och obehag direkt.

Problemet uppstår när den kortsiktiga lättnaden samtidigt gör att problem ligger kvar eller att livet successivt blir mindre. Då kan behandlingen behöva hjälpa patienten att börja närma sig sådant som blivit svårt.

Det betyder inte att all vila eller allt tillbakadragande ska förändras. Vi behöver skilja mellan återhämtning, rimlig gränssättning och undvikande som har börjat begränsa patientens handlingsutrymme.

Detta utvecklas vidare i Att förstå och förändra undvikande.

Pröva små förändringar i en annan riktning

När vi har identifierat ett mönster väljer vi något konkret att pröva.

Det kan exempelvis vara att:

• återuppta en liten del av en tidigare rutin
• ta kontakt med någon
• börja med en uppgift som skjutits upp
• komma ut ur hemmet vid en viss tid
• göra något som ger struktur eller mening.

Första steget behöver passa patientens nuvarande kapacitet. Om patienten tidigare tränade tre gånger i veckan behöver det inte vara där behandlingen börjar.

Vid depression kan vi inte alltid vänta på att motivationen ska komma först. Ibland behöver patienten pröva en liten handling och sedan se om energi, motivation eller tilltro förändras efteråt.

[Textruta]

Vi väntar inte alltid på motivation för att börja agera. Ibland använder vi handlingen för att undersöka vad som händer med motivationen.

Lös sådant som faktiskt går att lösa

Ibland visar kartläggningen att patientens depression hålls kvar av konkreta problem som har blivit liggande.

Patienten kanske undviker ett brev därför att innehållet känns överväldigande. När brevet öppnas visar det sig finnas ett ekonomiskt problem som faktiskt kräver ett nästa steg.

Då räcker det inte att bara närma sig problemet. Problemet behöver också lösas.

Problemlösning är därför en vanlig komponent i BA, men själva metoden för strukturerad problemlösning utvecklas i en egen artikel.

[Textruta]

Ibland behöver patienten först närma sig problemet. Sedan behöver problemet faktiskt lösas.

Grubblande kan också förstås funktionellt

I BA kan även grubblande betraktas funktionellt. Frågan är då inte bara vad patienten tänker på, utan vad som händer när grubblandet börjar och vad det leder till.

Patienten kanske sitter med familjen men mentalt befinner sig i långa resonemang om varför livet blivit som det blivit. Grubblandet kan kännas som ett försök att lösa problemet men samtidigt göra det svårare att vara närvarande, handla eller få nya erfarenheter.

Det betyder inte att innehållet i tankarna är oviktigt. Men i BA blir vi också intresserade av sammanhanget, funktionen och konsekvenserna.

Arbetet med grubblande fördjupas i en egen artikel.

Pröva, följ och justera

BA är ett praktiskt och undersökande arbetssätt. Vi försöker förstå ett mönster, väljer något att förändra och ser vad som händer.

En enkel arbetsgång är:

Förstå → välj → pröva → följ → justera

Efter ett försök kan vi fråga:

• Vad hände?
• Vad blev annorlunda än väntat?
• Vad hjälpte?
• Vad stod i vägen?
• Vad lärde patienten sig?
• Vad verkar vara ett rimligt nästa steg?

Om planen inte fungerade behöver vi inte automatiskt öka kraven. Vi kan i stället justera vår förståelse. Kanske var steget för stort, kanske valde vi fel fokus eller kanske ett annat problem behöver prioriteras.

[Visuellt: Förstå → välj → pröva → följ → justera → ny förståelse.]

Detta ligger nära metodartikelns rekommenderade form där vi skapar en gemensam rational, väljer fokus, genomför, följer patientens respons och anpassar arbetet.

Terapeuten hjälper patienten att hitta nästa steg

BA är en aktiv behandling, men det betyder inte att terapeuten bestämmer vad patienten borde göra.

Behandlarens uppgift är att hjälpa patienten förstå mönstret, se möjliga förändringspunkter och välja något som är värt att pröva. Arbetet görs tillsammans och utgår från patientens liv, mål och förutsättningar.

[Textruta]

Terapeutens uppgift är inte att fylla patientens kalender. Uppgiften är att tillsammans med patienten hitta beteenden som är värda att pröva.

Ett exempel

En patient har varit deprimerad efter en längre period med hög belastning på arbetet. Hen går fortfarande till jobbet, men efter arbetsdagen ligger hen oftast på soffan, träffar sällan vänner och grubblar mycket under kvällarna.

Vi börjar inte med att bestämma att patienten måste bli mer aktiv. I stället försöker vi förstå mönstret. Soffan ger viktig lättnad direkt efter arbetsdagen, men kvällarna blir samtidigt passiva, grubblandet ökar och patienten har förlorat nästan all social kontakt och rörelse.

Tillsammans väljer vi ett litet experiment: två dagar under veckan tar patienten en kort promenad direkt efter jobbet innan hen går hem.

Vid nästa besök frågar vi inte bara om promenaden blev gjord. Vi frågar vad som hände när patienten gjorde annorlunda. Patienten berättar att nedstämdheten inte förändrades särskilt mycket under promenaden, men att grubblandet började senare och att det blev lättare att laga middag efteråt.

Det ger oss ny information. Vi kan fortsätta bygga behandlingen utifrån det.

När behöver beteendeaktivering kompletteras?

BA kan användas flexibelt och i olika doser, men behandlingen behöver alltid anpassas efter patientens situation. Vid hög suicidrisk, psykotiska symtom, misstänkt bipolärt förlopp, substansproblem, uttalad kroppslig sjukdom eller svår social instabilitet kan andra insatser behöva prioriteras eller kombineras med BA.

Även när BA är relevant kan andra behandlingsprocesser behöva större plats, exempelvis arbete med kognitiva tolkningar, relationella problem, sömn eller läkemedelsbehandling. Flera etablerade psykologiska behandlingar har god effekt vid depression, och behandlingsvalet behöver därför anpassas efter vilka processer som är centrala för den enskilda patienten.

Sammanfattning

Beteendeaktivering hjälper oss att förstå hur patientens sätt att agera påverkar depressionens fortsatta förlopp. Vi försöker se vilka delar av vardagen som har försvunnit, vilka beteenden som ger kortsiktig lättnad men långsiktigt begränsar och var det finns möjlighet att pröva något annorlunda.

Metoden handlar därför inte om att få patienten att göra så mycket som möjligt. Den handlar om att tillsammans hitta beteenden som kan återöppna kontakten med livet och sedan undersöka vad som händer när patienten börjar göra annorlunda.

Förstå mönstret. Pröva en förändring. Se vad patienten lär sig.

Läs vidare

• Aktivitetskartläggning och aktivitetsplanering
• Att förstå och förändra undvikande
• Funktionell analys
• Problemlösning
• Att arbeta med grubblande