Problemlösning

När patienten är deprimerad kan konkreta problem börja kännas stora, diffusa och svåra att ta itu med. Problemlösning hjälper oss att göra problemet mer avgränsat, skilja det som går att påverka från det som inte gör det och hitta ett konkret nästa steg. I den här artikeln går vi igenom när problemlösning är hjälpsamt och hur arbetssättet kan användas flexibelt i behandlingen.

En patient säger:

”Allt är kaos. Jag vet inte ens var jag ska börja.”

När vi tittar närmare visar det sig kanske finnas några obetalda räkningar, ett obesvarat mejl från chefen och ett intyg som behöver skickas in.

”Allt är kaos” är svårt att lösa. Ett obesvarat mejl går däremot att börja arbeta med.

Problemlösning hjälper patienten att gå från en känsla av att sitta fast till en tydligare bild av problemet och ett möjligt nästa steg.

[Visuellt: Avgränsa problemet → hitta det påverkbara → välj nästa steg → pröva → följ.]

[Textruta]

Problemlösning handlar inte bara om att lösa ett problem. Patienten tränar också på att gå från fastkörning till handling.

När är problemlösning hjälpsamt?

Problemlösning passar när patienten står inför ett konkret problem där handling faktiskt kan förändra situationen. Det kan handla om ekonomi, arbete, relationer, myndighetskontakter, beslut eller vardagsuppgifter som blivit liggande.

Vid depression kan sådana problem lätt växa. Initiativförmågan minskar, koncentrationen blir sämre och patienten får svårare att se alternativ eller fatta beslut. Något som i vanliga fall hade varit hanterbart kan börja kännas övermäktigt.

Problemlösningen hjälper oss då att sakta ner och fråga:

Vad är egentligen problemet, och vilken del av det kan vi börja påverka?

Alla svårigheter går inte att lösa

Innan vi börjar problemlösa behöver vi avgöra vilken sorts situation vi står inför.

En obetald räkning är ett problem som går att påverka. En konflikt på arbetet innehåller ofta delar som går att påverka. Men en förlust, en kronisk sjukdom eller något som redan har hänt kan inte lösas på samma sätt.

En patient kan exempelvis säga:

”Problemet är att min pappa dog.”

Dödsfallet går inte att förändra. Patienten kan behöva stöd att sörja och leva vidare med det som hänt, men mer problemlösning kommer inte att lösa själva förlusten.

Vi behöver därför skilja mellan:

• problem som går att påverka
• situationer som behöver hanteras eller accepteras
• känslor och reaktioner på det som hänt
• problem som kräver hjälp eller insatser från andra.

[Textruta]

Försök inte problemlösa sådant som inte går att lösa.

Gör problemet mindre diffust

När patienten känner sig överväldigad beskrivs problemen ofta mycket brett:

”Jobbet fungerar inte.”

”Ekonomin är förstörd.”

”Allt hemma är kaos.”

Det första steget är då inte att hitta lösningen utan att förstå vad problemet faktiskt består av.

”Jobbet fungerar inte” kanske efter en stund blir:

”Jag har tre arbetsuppgifter som är försenade och vågar inte fråga min chef vilken jag ska prioritera.”

”Ekonomin är förstörd” kanske blir:

”Jag har fyra oöppnade brev och vet inte vilka räkningar som är obetalda.”

När problemet blir konkret blir det också lättare att se vad som går att göra.

Bra frågor kan vara:

• Vad har faktiskt hänt?
• Vad är problemet just nu?
• När behöver något ske?
• Vilka personer är inblandade?
• Vad skulle behöva vara annorlunda för att situationen skulle vara lite bättre?

[Textruta]

Ett problem blir lättare att lösa när det går att beskriva konkret.

Hitta det som går att påverka

Nästa steg är att skilja mellan sådant patienten kan påverka och sådant som ligger utanför hens kontroll.

Patienten kan exempelvis inte bestämma hur chefen kommer att reagera. Däremot kan hen läsa mejlet, be om ett möte, beskriva vilka arbetsuppgifter som är försenade eller fråga vad som ska prioriteras.

Frågan blir:

Vad i den här situationen kan patienten faktiskt göra något åt?

[Visuellt: Två fält: Går att påverka / Går inte att påverka.]

Det betyder inte att patienten ska lösa allting själv. Ibland är just det påverkbara steget att be någon annan om hjälp, kontakta en myndighet eller involvera en annan profession.

Från ett problem till flera möjliga vägar

Depression kan göra tänkandet snävare. Patienten ser kanske bara två alternativ:

”Antingen måste jag lösa allt, eller så går det inte.”

Problemlösning hjälper oss att öppna upp fler möjliga vägar. Vi kan tillfälligt skilja mellan att komma på alternativ och att värdera dem.

Först frågar vi:

Vad skulle man kunna göra?

Det kan exempelvis vara att:

• ringa
• mejla
• boka ett möte
• be någon om hjälp
• dela upp problemet
• skjuta upp en mindre brådskande del
• ta reda på mer information.

Först därefter frågar vi vilket alternativ som verkar mest rimligt.

Vi behöver inte göra en omfattande brainstorming varje gång. I ett vanligt primärvårdsbesök kan två eller tre realistiska alternativ vara fullt tillräckliga.

Den fullständiga problemlösningsprocessen utvecklas i Att lösa ett problem steg för steg.

Välj nästa steg, inte hela lösningen

När ett problem är stort försöker vi lätt lösa för mycket på en gång.

Patienten säger:

”Jag måste få ordning på ekonomin.”

Det kan bli:

Samla breven.

Sedan:

Öppna dem.

Därefter:

Ta reda på vilka räkningar som är mest akuta.

Och först därefter:

Kontakta den första fordringsägaren.

Problemlösning behöver alltså inte innebära att hela problemet löses under samtalet. Ofta är den viktigaste uppgiften att identifiera nästa steg som för situationen framåt.

[Textruta]

Fråga inte alltid: Hur löser vi hela problemet? Fråga: Vad är nästa steg?

Problemlösning, undvikande eller grubblande?

Det är viktigt att förstå varför patienten har fastnat, eftersom olika hinder behöver olika hjälp.

”Jag vet inte vad jag ska göra”

Här kan problemlösning vara rätt fokus. Patienten behöver göra problemet tydligare, se möjliga alternativ och välja en väg.

”Jag vet vad jag behöver göra men kommer inte till det”

Då hjälper det kanske inte att hitta fler lösningar. Patienten vet redan vad som behöver göras, men något händer när hen försöker närma sig uppgiften.

Då behöver vi kanske förstå undvikandet eller andra hinder.

”Jag tänker på problemet hela tiden men kommer ingenstans”

Det kan låta som problemlösning men i praktiken vara grubblande.

Verklig problemlösning tenderar att föra processen mot tydligare problem, beslut och handling. Grubblande tenderar snarare att cirkla kring samma frågor utan att något förändras.

Patienten fastnar i

Hjälpsam fråga

Möjligt fokus

”Jag vet inte vad jag ska göra”

Vilka möjliga vägar finns?

Problemlösning

”Jag vet vad jag ska göra men gör det inte”

Vad händer när du försöker närma dig?

Undvikande/hinder

”Jag tänker på det hela tiden”

Leder tänkandet närmare beslut eller handling?

Grubblande

Det här är ingen mekanisk sortering, men det kan hjälpa oss att välja rätt behandlingsprocess.

När närmande kommer före problemlösning

Ibland behöver patienten först närma sig problemet innan det går att lösa.

Patienten har exempelvis fyra oöppnade brev.

Så länge breven är stängda vet varken patienten eller behandlaren vad problemet faktiskt är.

Första steget blir då:

Undvikande → närmande

Patienten öppnar breven.

Först därefter kan nästa process börja:

Närmande → problemlösning

Ett brev visar sig handla om en skuld. Nu kan vi börja fråga vilka handlingsalternativ som finns.

[Visuellt: Undvikande → närmande → problem blir tydligt → problemlösning.]

Hjälp patienten att behålla den aktiva rollen

När patienten känner sig uppgiven är det lätt för behandlaren att börja lösa problemen åt patienten.

Vi kanske säger:

”Ring chefen.”

”Gör en lista.”

”Be din partner hjälpa dig.”

Ibland behöver vi naturligtvis bidra med konkreta råd eller information. Men om terapeuten hela tiden kommer med lösningarna riskerar patienten att få en allt mer passiv roll.

Problemlösningen ska i stället hjälpa patienten att utveckla sin egen förmåga att:

• avgränsa problem
• se alternativ
• fatta beslut
• pröva
• utvärdera.

[Textruta]

Hjälp patienten att lösa problemet – ta inte över problemet.

När andra behöver involveras

Problemlösning innebär inte att patienten själv ska kunna lösa alla problem.

I primärvården möter vi patienter vars svårigheter handlar om exempelvis skuldsättning, bostad, arbetsmiljö, sjukskrivning, våld eller omfattande social utsatthet. Då kan nästa steg vara att identifiera vem som faktiskt har möjlighet att hjälpa.

Det kan exempelvis vara:

• läkare
• rehabkoordinator
• arbetsgivare
• socialtjänst
• budget- och skuldrådgivning
• närstående
• annan vårdinstans.

Att be om eller organisera rätt hjälp kan alltså i sig vara en problemlösande handling.

Pröva och följ vad som händer

När patienten har valt ett nästa steg behöver det bli konkret nog för att kunna prövas.

Inte:

”Jag ska kontakta Försäkringskassan.”

utan:

”På tisdag klockan tio ringer jag Försäkringskassan med brevet framför mig.”

Sedan följer vi vad som faktiskt hände. Blev steget genomfört? Förändrades problemet? Uppstod ny information? Behöver planen justeras? Finns ett nytt nästa steg?

[Visuellt: Avgränsa → påverka → välj → pröva → följ → ny avgränsning.]

Det gör problemlösning till en iterativ process. Vi behöver inte veta hela vägen från början.

Ett exempel

En patient säger:

”Jag klarar inte ekonomin längre. Allt har havererat.”

När vi går igenom situationen visar det sig att patienten har fyra oöppnade brev och inte vet hur mycket som faktiskt är obetalt.

Det första problemet är alltså inte:

”Ekonomin är förstörd.”

utan:

”Jag vet inte vad breven innehåller.”

Patienten har undvikit dem eftersom de väcker stark ångest. Första steget blir därför att öppna breven.

När det är gjort visar sig två vara påminnelser och ett gälla en skuld som behöver hanteras.

Nu har vi ett nytt, mer konkret problem.

Vi tar fram några alternativ:

• ringa företaget
• mejla
• be en närstående sitta med under samtalet
• kontakta budget- och skuldrådgivning.

Patienten väljer att ringa företaget nästa förmiddag och fråga om en avbetalningsplan.

Ekonomin är inte löst.

Men situationen har gått från:

”Allt är kaos.”

till:

”I morgon behöver jag ringa ett samtal.”

Det är en viktig förflyttning.

Vanliga fallgropar

Att försöka lösa ett diffust problem

Om problemet fortfarande heter ”hela mitt liv” eller ”allt på jobbet” behöver vi oftast avgränsa mer innan vi söker lösningar.

Att problemlösa sådant som inte går att förändra

Vissa situationer behöver sörjas, accepteras eller hanteras snarare än lösas.

Att gå direkt på första lösningen

Om behandlaren snabbt föreslår vad patienten ska göra missar vi både andra möjliga vägar och möjligheten för patienten att träna sin egen problemlösningsförmåga.

Att försöka lösa hela problemet samtidigt

Ett tydligt nästa steg är ofta mer användbart än en perfekt plan för hela situationen.

Att missa varför patienten fastnar

Mer problemlösning hjälper inte alltid om patienten redan vet vad som behöver göras. Då kan undvikande, grubblande eller något praktiskt hinder vara viktigare.

Sammanfattning

Problemlösning är hjälpsamt när patienten står inför ett konkret problem där handling faktiskt kan förändra situationen.

Vi börjar med att göra problemet tydligare och skilja det som går att påverka från det som inte går att förändra. Därefter ser vi vilka möjliga vägar som finns och väljer ett konkret nästa steg.

Målet behöver inte vara att lösa allt på en gång. Ofta är den viktigaste förändringen att patienten går från att känna sig fast till att åter kunna agera.

Avgränsa problemet. Hitta det påverkbara. Välj nästa steg. Pröva och följ.

Läs vidare

• Att lösa ett problem steg för steg
• Arbetsblad: Problemlösning
• Beteendeaktivering vid depression
• Att förstå och förändra undvikande
• Att arbeta med grubblande