Att bedöma och börja hjälpa vid depression

En bra bedömning av depression ska inte bara hjälpa oss att avgöra om patienten uppfyller kriterier för ett depressivt syndrom. Den ska också hjälpa patienten och behandlaren att förstå vad som har hänt, hur problemen påverkar livet och var det finns en rimlig punkt att börja hjälpa. I primärvården sker därför bedömning och behandling ofta delvis parallellt.

När en patient söker för nedstämdhet är det lätt att börja med symtomlistan. Men innan vi går dit behöver vi förstå varför patienten söker just nu och vad hen själv uppfattar som problemet.

Två frågor kan bära stora delar av bedömningen:

Vad behöver vi förstå?

och:

Var kan vi börja hjälpa?

[Visuellt: Vad behöver vi förstå? → preliminär karta → var kan vi börja hjälpa? → följ och uppdatera.]

Börja med patientens perspektiv

Patienten kommer inte i första hand med en diagnos. Hen kommer med något som har blivit svårt att leva med.

Jag brukar därför börja med att försöka förstå tre saker:

• Vad tänker patienten själv att problemen handlar om?
• Vad hoppas hen få hjälp med?
• Vad är hen mest orolig för?

Det kan sammanfattas som tanke – önskan – oro.

En patient kanske tänker att hen håller på att bli utbränd, önskar få tillbaka energin och är rädd för att inte kunna fortsätta arbeta. En annan kanske framför allt söker för sömnproblem men berättar efter hand om nedstämdhet, hopplöshet och socialt tillbakadragande.

Patientens perspektiv blir startpunkten. Sedan behöver vi komplettera med vår kliniska karta.

Skapa en första karta

Ett enkelt sätt att strukturera bedömningen är:

Livet – Problem – Hantering

Det hjälper oss att inte fastna enbart i symtomen.

Livet handlar om vad som har hänt och vad som pågår.

Problem handlar om vad patienten besväras av och hur det påverkar funktionen.

Hantering handlar om vad patienten gör för att klara situationen och vilka konsekvenser det får.

[Visuellt: Tre fält som hänger ihop: Livet ↔ Problem ↔ Hantering.]

Modellen är inte en checklista som måste fyllas i fullständigt vid första besöket. Den hjälper oss att se vilken information som behövs för att kunna börja förstå patientens situation.

Livet – vad har hänt och vad pågår?

Depression uppstår alltid i ett sammanhang. Vi behöver därför förstå vad som hände före försämringen och vad patienten fortfarande lever med.

Frågor kan handla om:

• förändringar i arbete eller studier
• relationsproblem eller separation
• förluster
• långvarig belastning
• kroppslig sjukdom
• ekonomiska eller sociala problem
• tidigare psykisk ohälsa
• större livsförändringar.

Det betyder inte att vi måste hitta en tydlig utlösande händelse. En depression kan utvecklas utan att patienten kan peka ut ett specifikt ”varför”.

Den kliniska frågan är snarare:

Vad behöver vi känna till om patientens liv för att förstå situationen nu?

Vi behöver också skilja sådant som har hänt från sådant som fortfarande pågår. Ett avslutat problem kan ha satt processen i rörelse, medan ett pågående problem fortfarande kan behöva lösas eller påverka vad som är möjligt i behandlingen.

Problem – vad har förändrats?

När vi undersöker depressiva symtom försöker vi förstå ett mönster, inte bara räkna symtom.

Det kan handla om förändringar i:

• stämningsläge
• intresse och lust
• energi
• sömn
• aptit
• koncentration
• tempo och aktivitet
• självkänsla och skuld
• hopp inför framtiden
• tankar på döden eller suicid.

Vi behöver också förstå hur ihållande förändringarna är och om de skiljer sig tydligt från hur patienten vanligtvis fungerar.

Skattningsskalor kan vara ett stöd. De kan hjälpa oss att fånga symtomens omfattning och senare följa förändring, men de ersätter inte den kliniska bedömningen.

Bredd, djup och funktion

När jag försöker förstå depressionens omfattning tycker jag att det hjälper att hålla tre perspektiv samtidigt.

Bredd handlar om hur många delar av den depressiva symtombilden som är påverkade.

Djup handlar om hur uttalade problemen är just nu.

Funktion handlar om vad som faktiskt har blivit svårare att göra.

[Visuellt: Tre cirklar eller kolumner: Bredd – hur många områden är påverkade? Djup – hur uttalade är symtomen? Funktion – vad har blivit svårare att göra?]

En patient kan ha många depressiva symtom men fortfarande fungera relativt väl i vissa delar av livet. En annan kan ha färre framträdande symtom men mycket stor funktionspåverkan.

Det är därför vi behöver se hela bilden.

Hur ser problemen ut i vardagen?

Symtom blir mer begripliga när vi placerar dem i konkreta situationer.

I stället för att bara konstatera låg energi kan vi fråga:

När märks den mest?

I stället för att bara registrera koncentrationsproblem:

Vad händer när du försöker arbeta, läsa eller följa ett samtal?

På så sätt får vi information som senare också kan användas i behandlingen.

En patient kanske säger att hen är ”helt orkeslös”, men kartläggningen visar att hen fungerar ganska väl på arbetet och kraschar varje kväll. En annan kommer knappt ur sängen på morgonen men får något mer energi senare på dagen.

Samma symtomord kan alltså beskriva ganska olika kliniska situationer.

Vad betyder förändringen för patienten?

Depression handlar inte bara om symtom. Patientens sätt att förstå förändringen påverkar också hur situationen hanteras.

Patienten kanske tänker:

”Jag har blivit lat.”

”Jag klarar inte längre sådant som andra klarar.”

”Det kommer aldrig att bli bättre.”

Sådana tolkningar kan bli en viktig del av problemformuleringen och ibland också av behandlingen.

Vi behöver inte börja utmana tankarna under bedömningen. Först behöver vi förstå vilken betydelse patienten tillskriver det som händer.

Hur ser förloppet ut?

En ögonblicksbild räcker inte.

Vi behöver förstå när problemen började, hur de har utvecklats och åt vilket håll de rör sig.

Fråga exempelvis:

• När började förändringen?
• Kom den gradvis eller snabbt?
• Har problemen varit ungefär likadana hela tiden?
• Har det funnits bättre perioder?
• Har patienten börjat återhämta sig?
• Har det funnits liknande perioder tidigare?

En central fråga blir:

Hur ser återhämtningen ut?

En patient kan fortfarande ha tydliga depressiva symtom men samtidigt vara på väg åt rätt håll. En annan kan ha en mer måttlig symtombild men fortsätta försämras.

Symtombilden hjälper oss att förstå var patienten befinner sig. Förloppet och återhämtningen hjälper oss att förstå åt vilket håll utvecklingen går.

Har det funnits perioder av uppvarvning?

När en patient söker med depression behöver vi också fråga om tidigare perioder som kan tala för hypomani eller mani.

Det kan handla om perioder med tydligt:

• minskat sömnbehov
• ökad energi
• högre aktivitet
• snabbare tankar eller tal
• ökad självkänsla
• impulsivitet
• många nya projekt
• beteenden som omgivningen uppfattat som ovanliga.

Vi letar inte efter enstaka bra dagar eller normal variation i energi. Frågan är om patienten haft perioder som tydligt skiljt sig från hens vanliga sätt att fungera.

Detta kan förändra både klassifikationen och behandlingsplanen och behöver därför fångas tidigt.

Hantering – vad gör patienten för att klara situationen?

När människor mår dåligt försöker de naturligtvis göra något åt det.

Patienten kanske:

• vilar mer
• drar sig undan
• skjuter upp uppgifter
• försöker pressa sig
• grubblar
• söker stöd
• använder alkohol
• håller fast vid rutiner
• löser konkreta problem.

Det viktiga är inte bara vad patienten gör utan vad hanteringen leder till.

Hantering

Kan hjälpa direkt

Kan få andra konsekvenser

Dra sig undan

Mindre krav

Mer isolering

Vila

Återhämtning

Kan bli passivitet om den tar över

Skjuta upp

Mindre obehag

Problem ligger kvar

Grubbla

Känsla av att försöka förstå

Kan öka passivitet och nedstämdhet

Pressa sig hårt

Saker blir gjorda

Kan öka utmattning

Alkohol

Tillfällig lindring

Kan förvärra sömn och mående

Tabellen är inte en lista över bra och dålig hantering. Samma beteende kan vara hjälpsamt i en situation och problematiskt i en annan.

Frågan är:

Vad hjälper detta patienten med nu, och vad verkar det leda till över tid?

Vad hjälper återhämtningen?

Det är lätt att lägga all uppmärksamhet på problemen. Men vi behöver också förstå vad som redan fungerar.

Fråga:

• Finns stunder då patienten mår lite bättre?
• Vad är annorlunda då?
• Finns aktiviteter som fortfarande fungerar?
• Vilka människor är viktiga?
• Vad har hjälpt tidigare?
• Har patienten själv börjat göra något som verkar föra utvecklingen åt rätt håll?

Detta kan ge oss ledtrådar till ett första behandlingsfokus och samtidigt hjälpa oss att undvika att störa en återhämtning som redan har börjat.

Säkerhet behöver bedömas

Vid depression behöver vi alltid uppmärksamma suicidtankar och annan risk.

Bedömningen behöver anpassas efter vad som framkommer, men kan bland annat omfatta:

• tankar på döden
• suicidtankar
• planer eller förberedelser
• tidigare suicidförsök
• impulsivitet
• tillgång till medel
• alkohol eller andra substanser
• skyddande faktorer
• patientens möjlighet att hålla sig säker.

Om riskbilden kräver mer akut eller specialiserad handläggning behöver det prioriteras framför den vanliga behandlingsplaneringen.

Kroppsliga och andra faktorer

Depressiva symtom kan påverkas av kroppslig sjukdom, läkemedel, sömnproblem, hormonella förändringar, alkohol och andra substanser.

Vi behöver därför vara uppmärksamma på om något talar för att medicinsk bedömning, provtagning eller annan kompletterande utredning behövs.

I primärvården är detta ofta en gemensam uppgift mellan olika professioner. Den psykologiska bedömningen behöver inte ensam förklara alla symtom.

Alkohol och andra substanser

Alkohol och andra substanser förtjänar ofta en egen fråga, eftersom användningen både kan vara en konsekvens av depressionen och påverka dess fortsatta förlopp.

Patienten kanske använder alkohol för att somna, minska oro eller få en paus från grubblande. På kort sikt kan det kännas hjälpsamt, samtidigt som sömn, stämningsläge och förmåga att hantera problem försämras.

Vi behöver därför förstå både omfattningen och funktionen av användningen.

Vi behöver inte kartlägga allt

En bedömning kan snabbt bli omfattande om vi försöker besvara alla tänkbara frågor vid första besöket.

Jag tycker att en användbar kontrollfråga är:

Vad kommer svaret att hjälpa oss att förstå eller göra?

Om svaret inte påverkar säkerhet, diagnostisk förståelse, problemformulering eller nästa steg kan frågan kanske vänta.

Det betyder inte att informationen är oviktig. Det betyder att bedömningen får fortsätta under behandlingen.

[Textruta]

Bedöm tillräckligt för att kunna börja hjälpa. Fortsätt förstå medan ni arbetar.

Sammanfatta en preliminär förståelse

Mot slutet av den första bedömningen behöver vi kunna säga något mer användbart än:

”Du verkar vara deprimerad.”

En preliminär sammanfattning skulle kunna låta:

”Det låter som att du blev nedstämd efter en lång period med hög belastning. Sedan dess har du tappat flera aktiviteter som tidigare gav struktur och återhämtning, samtidigt som du har börjat dra dig undan och grubbla mycket på kvällarna. Det verkar hjälpa för stunden men också göra det svårare att komma tillbaka. Samtidigt fungerar arbetet fortfarande relativt bra och du beskriver att helgerna har börjat bli något lättare.”

Här har vi börjat knyta ihop:

• livet
• problemen
• hanteringen
• förloppet
• det som fortfarande fungerar.

Det är en första problemformulering, inte ett slutgiltigt facit.

Välj ett första fokus

När vi har en tillräckligt bra karta behöver vi välja var hjälpen ska börja.

Jag brukar väga samman:

• vad patienten vill förändra
• vad som är mest angeläget
• vad vår kliniska förståelse pekar på
• säkerhet
• var det verkar finnas möjlighet att skapa rörelse.

För en patient kanske första steget blir att återfå lite vardagsstruktur. För en annan behöver vi först lösa ett konkret problem, minska undvikande eller hjälpa patienten ur ett destruktivt grubblande.

Vi behöver inte behandla allt samtidigt.

[Visuellt: Patientens önskemål + klinisk karta + angelägenhet/säkerhet + möjlighet till förändring → första fokus.]

Följ och uppdatera kartan

Den första bedömningen är en arbetshypotes.

När behandlingen börjar får vi ny information. Vi ser hur patienten reagerar på förändringar, vilka hinder som uppstår och om återhämtningen börjar röra sig.

Skattningsskalor kan användas igen som stöd för att följa symtom. Men vi behöver också följa funktion, vardag och patientens egna mål.

Frågan blir inte bara:

Har poängen gått ner?

utan också:

Vad fungerar annorlunda i patientens liv?

Om utvecklingen inte går åt rätt håll behöver vi uppdatera förståelsen. Kanske har vi missat något, valt fel fokus eller underskattat hur mycket hjälp patienten behöver.

Sammanfattning

Att bedöma depression handlar både om att identifiera ett depressivt syndrom och att förstå patientens situation tillräckligt väl för att kunna börja hjälpa.

Vi börjar med patientens perspektiv och skapar sedan en klinisk karta över livet, problemen och hanteringen. Vi tittar på symtom, funktion, förlopp, återhämtning, tidigare uppvarvning, säkerhet och sådant som kan påverka bilden.

Vi behöver inte förstå allt vid första besöket. Målet är att få en tillräckligt bra preliminär förståelse för att kunna välja ett meningsfullt första fokus och sedan fortsätta uppdatera kartan under behandlingen.

Förstå tillräckligt för att börja hjälpa. Fortsätt förstå medan ni arbetar.

Läs vidare

• Nedstämdhet och depression
• Hur depression utvecklas och vidmakthålls
• Att klassificera depressiva tillstånd
• Vad hjälper vid depression?