Att närma sig traumaminnet

Patienter som har varit med om traumatiska händelser gör ofta allt de kan för att slippa tänka på det som har hänt. De försöker trycka undan minnesbilder, distrahera sig eller undvika de ögonblick som väcker starkast reaktioner. Här tänkte jag förklara varför det blir så och hur imaginativ exponering kan hjälpa patienten att närma sig traumaminnet på ett nytt sätt.

När minnet känns som ett aktuellt hot

Ett traumaminne kan väckas som en bild, ett ljud, en lukt, en tanke, en känsla eller en kroppslig reaktion.

Patienten kanske ser ett visst ögonblick framför sig, hör ett ljud från händelsen eller känner samma tryck över bröstet som när traumat inträffade.

När minnet har en stark känsla av här och nu kan patienten reagera som om faran fortfarande pågår.

Patienten försöker därför inte bara slippa något obehagligt, utan skydda sig från något som upplevs som farligt.

När minnet känns som ett aktuellt hot blir undvikandet ett sätt att försöka skapa säkerhet.

Hur patienten håller minnet på avstånd

Ibland är undvikandet tydligt.

Patienten kanske säger:

• ”Jag vill inte prata om det.”
• ”Jag försöker att aldrig tänka på det.”
• ”När bilden kommer tänker jag snabbt på något annat.”
• ”Jag håller mig vaken för att slippa drömma.”

Undvikandet kan också vara mer indirekt.

Patienten kan:

• distrahera sig
• tala opersonligt om händelsen
• fokusera på praktiska detaljer
• analysera i stället för att minnas
• hoppa över de mest laddade ögonblicken
• dämpa reaktionen med alkohol eller andra beteenden

Det gemensamma är att strategierna minskar kontakten med traumaminnet och de reaktioner som hör samman med det.

När jag träffar patienter brukar jag därför försöka förstå inte bara vad de gör när minnet väcks, utan vad strategin hjälper dem att slippa se, känna eller minnas.

Varför undvikandet blir kvar

När patienten lyckas stoppa minnesbilden eller rikta uppmärksamheten mot något annat minskar obehaget ofta snabbt.

Lättnaden gör strategin begriplig och ökar sannolikheten att patienten använder den igen nästa gång minnet väcks.

Processen kan beskrivas så här:

Traumaminnet aktiveras
↓
Patienten reagerar starkt
↓
Patienten distraherar sig eller undviker
↓
Obehaget minskar
↓
Behovet av att undvika förstärks
↓
Patienten får mindre möjlighet att upptäcka att händelsen är över

[Visuellt: Cirkulär modell från aktiverat traumaminne till stark reaktion, undvikande, lättnad och svårare att uppleva händelsen som avslutad.]

Undvikandet fortsätter alltså inte därför att patienten gör fel, utan därför att det fungerar på kort sikt.

På längre sikt kan det däremot göra det svårare för traumaminnet att få en tydlig plats i det förflutna.

Undvikandet hjälper patienten bort från minnet för stunden. Samtidigt kan det göra att minnet fortsätter att kännas farligt.

Att prata är inte alltid att närma sig

En patient kan tänka och prata mycket om traumat utan att närma sig de delar av minnet som väcker starkast reaktion.

Hen kan beskriva försäkringsärendet, sjukskrivningen eller hur andra människor agerade.

Patienten kan också berätta om händelsen på ett distanserat och opersonligt sätt:

”Sedan blev man attackerad och därefter kom ambulansen.”

På så sätt går det att återge händelseförloppet utan att komma i kontakt med det mest laddade minnet.

Patienten kan även fastna i frågor om varför det hände, vem som bar skulden eller vad hen borde ha gjort annorlunda.

Sådana frågor kan vara viktiga att arbeta med. Men om patienten fastnar i dem kan de också bli ett sätt att hålla minnesbilder, känslor och kroppsliga reaktioner på avstånd.

I samtalet kan vi därför märka att patienten berättar mycket om det som hände, men snabbt lämnar just det ögonblick där hotet fortfarande känns levande.

Att tänka eller prata mycket om traumat är inte alltid samma sak som att närma sig traumaminnet.

Vad är imaginativ exponering?

Att be en patient närma sig det hen länge försökt hålla borta kan först framstå som både märkligt och skrämmande.

Imaginativ exponering innebär att patienten tillsammans med behandlaren stannar upp vid minnet av det som har hänt, i stället för att snabbt lämna det.

Ordet imaginativ syftar på att arbetet sker genom minnet och föreställningsförmågan. Den verkliga händelsen återskapas inte.

Patienten återkallar och beskriver händelsen så som hen minns den.

Det kan innebära att närma sig:

• vad som hände
• vad patienten såg och hörde
• vad hen tänkte
• vad hen kände
• vad som hände i kroppen
• vilka ögonblick som var mest plågsamma
• vad patienten trodde skulle hända

Imaginativ exponering innebär att patienten närmar sig minnet av händelsen samtidigt som hen befinner sig i säkerhet här och nu.

Vad i minnet är fortfarande laddat?

Patienten närmar sig inte bara en berättelse om vad som hände.

Hen närmar sig de delar av minnet som fortfarande bär en stark känsla av hot, hjälplöshet eller annan svår betydelse.

Det kan vara:

• en särskild bild
• ett ljud eller en lukt
• en kroppslig förnimmelse
• tanken ”nu dör jag”
• känslan av att vara instängd
• upplevelsen av att inte kunna agera
• skuld, skam, sorg eller äckel

De mest laddade delarna kan beskrivas som traumats värsta ögonblick. I vissa behandlingsmodeller kallas de brännpunkter eller hotspots.

Det kan exempelvis vara ögonblicket då patienten trodde att hen skulle dö, ljudet av en kollision eller insikten att ingen hjälp skulle komma.

Det kan också vara ett ansiktsuttryck, känslan av att kroppen inte lydde eller upplevelsen av att ha svikit någon.

Det mest laddade ögonblicket är alltså inte alltid den del av händelsen som utifrån verkar farligast. Det är ofta den del som fick en särskild betydelse för patienten och som fortfarande väcker en aktuell hotkänsla.

[Visuellt: En tidslinje över en traumatisk händelse där några korta avsnitt markeras som särskilt laddade ögonblick.]

Ett exempel

En patient har varit med om en allvarlig trafikolycka.

Hen kan prata länge om bilens skador, försäkringsbolaget och tiden efter olyckan.

Däremot undviker patienten det ögonblick då en mötande bil plötsligt kom över i fel körfält.

När minnesbilden väcks får patienten hjärtklappning, spänner kroppen och tänker:

”Nu dör jag.”

Patienten försöker då omedelbart tänka på något annat.

I behandlingen kan vi behöva stanna vid just det ögonblick som patienten vanligtvis lämnar så snabbt som möjligt.

Patienten får beskriva vad hen ser, vad som händer i kroppen och vad hen tror ska ske.

Samtidigt kan patienten gradvis upptäcka att bilden är ett minne, att kroppen reagerar i behandlingsrummet och att olyckan inte pågår nu.

Vad kan patienten lära sig?

Genom imaginativ exponering kan patienten upptäcka att:

• minnet inte är samma sak som händelsen
• starka känslor och kroppsliga reaktioner går att bära
• minnet kan väckas utan att helt ta över
• patienten kan återvända till nuet och märka att händelsen är över

Vilken ny erfarenhet som blir viktig beror på vad patienten tror ska hända när minnet väcks.

En patient kanske behöver upptäcka att hen inte tappar kontrollen.

En annan behöver märka att stark sorg går att bära.

En tredje behöver uppleva att kroppen kan reagera utan att traumat händer igen.

Det hände då. Jag minns det nu. Men händelsen pågår inte längre.

Minnas utan att återuppleva

Ett viktigt mål är att minnet tydligare får karaktären:

• då
• där
• förut
• över

I stället för:

• nu
• här
• pågående
• farligt

Minnet behöver inte bli svagt eller känslolöst.

Patienten kan fortfarande bli ledsen, arg eller rädd när hen tänker tillbaka.

Det som förändras är att patienten lättare kan märka att detta är ett minne av något som har hänt, inte en fara som pågår.

Målet är inte att patienten ska glömma. Målet är att hen ska kunna minnas utan att varje gång behöva vara tillbaka i faran.

Ny inlärning är viktigare än mindre ångest

Ångesten kan minska under en imaginativ exponering.

Men minskad ångest under själva övningen är inte det enda tecknet på att arbetet är hjälpsamt.

Viktigare frågor är:

• Kunde patienten närma sig minnet?
• Vad upptäckte patienten?
• Kunde hen märka att händelsen var över?
• Minskar behovet av att trycka undan eller fly?

En exponering kan vara betydelsefull även om patienten fortfarande känner stark rädsla, sorg eller ilska efteråt.

Syftet är inte alltid att känslan ska försvinna, utan att den ska bli möjlig att bära utan att minnet behöver styra patientens handlande.

Målet är inte alltid att patienten ska känna mindre i stunden. Målet är att minnet ska få mindre makt över hur patienten lever.

Tillräckligt nära och samtidigt kvar i nuet

Patienten behöver vara tillräckligt nära minnet för att det relevanta innehållet ska aktiveras.

Samtidigt behöver hen ha tillräcklig kontakt med nuet för att kunna märka att det är ett minne.

[Visuellt: En skala med för stort avstånd i ena änden, överväldigande återupplevande i den andra och ett arbetsbart närmande i mitten.]

När patienten håller minnet för långt bort

Patienten kan:

• tala opersonligt
• hålla sig till praktiska detaljer
• fastna i analyser
• hoppa över de mest laddade delarna
• beskriva händelsen utan kontakt med känslor eller kropp

Då aktiveras kanske inte det minne eller den reaktion som patienten behöver få en ny erfarenhet av.

Behandlaren kan hjälpa patienten att varsamt stanna kvar och bli mer konkret.

När minnet tar över nuet

Patienten kan också bli så starkt aktiverad att tids- och rumsperspektivet försvagas.

Hen kan reagera som om händelsen pågår eller tappa kontakten med behandlingsrummet.

Stark aktivering är inte i sig ett tecken på att arbetet går fel. Men om patienten tappar kontakten med tid, plats och behandlingsrum blir det svårare att göra en ny erfarenhet av minnet.

När en patient blir starkt aktiverad försöker jag därför inte i första hand få bort alla känslor, utan hjälpa hen att samtidigt behålla kontakten med rummet och med att händelsen är över.

Patienten behöver kunna ha kontakt med två saker samtidigt:

• minnet av det som hände då
• behandlingsrummet här och nu

Detta brukar ibland beskrivas som dubbel uppmärksamhet.

Patienten behöver vara tillräckligt nära minnet för att kunna arbeta med det och tillräckligt förankrad i nuet för att märka att det är ett minne.

Strategier som håller minnet på avstånd

Patienten kan närma sig minnet men samtidigt göra sådant som minskar kontakten med det.

Hen kan exempelvis:

• distrahera sig
• berätta mekaniskt
• söka återkommande bekräftelse från behandlaren

Patienten kan också kontrollera kroppens reaktioner eller använda lugnande strategier med målet att få bort all känsla.

En strategi kan ibland göra det möjligt för patienten att delta.

Samma strategi kan också bli ett villkor som hindrar patienten från att upptäcka att minnet går att bära utan den.

När jag märker att en patient gör något för att hålla reaktionen på avstånd brukar jag därför bli nyfiken på vad hen tror skulle hända om strategin inte fanns där.

Den viktiga frågan är inte bara vad patienten gör, utan vad hen tror skulle hända utan strategin.

Utgå från det patienten faktiskt minns

Imaginativ exponering ska utgå från det patienten faktiskt minns och upplever.

Behandlaren behöver skilja mellan:

• det patienten minns har hänt
• det patienten tror kan ha hänt
• det patienten är rädd kan ha hänt

Dessa upplevelser kan vara lika plågsamma, men de är inte samma sak.

[Visuellt: Tre tydligt åtskilda fält med rubrikerna Det jag minns, Det jag tror kan ha hänt och Det jag är rädd kan ha hänt.]

Ibland beskriver patienten något hen själv minns, även om vissa detaljer eller delar av händelseförloppet är osäkra.

Behandlaren kan då säga:

”Berätta det du minns, så som du minns det.”

I andra fall tror patienten att något kan ha hänt utifrån uppgifter från andra, dokument eller luckor i minnet.

Ett sådant antagande kan vara begripligt och ibland välgrundat, men det är inte samma sak som ett eget minne.

Patienten kan också vara rädd för att något har hänt utan att minnas det eller egentligen vara övertygad om att det är sant.

Då är rädslan och ovissheten i sig centrala delar av problemet. De ska inte automatiskt behandlas som ett känt traumaminne.

Exponering är inte minnesjakt

Imaginativ exponering ska inte användas för att:

• leta efter eller framkalla minnen
• fylla i luckor eller uppmuntra patienten att gissa
• tolka drömmar eller kroppsliga reaktioner som historiska bevis
• övertyga patienten om att en viss händelse har inträffat

En dröm, en kroppslig reaktion eller en stark känsla kan vara viktig att förstå som en aktuell upplevelse.

Den visar däremot inte i sig vilken historisk händelse som har orsakat den.

Öppna frågor kan vara:

• Vad minns du själv?
• Vad har du fått berättat för dig?
• Vad tror du kan ha hänt?
• Vad är du rädd kan ha hänt?

Behandlaren behöver undvika frågor som innehåller en färdig tolkning eller uppmanar patienten att föreställa sig det som saknas.

Vi kan ta patientens lidande på fullt allvar utan att göra osäkra antaganden till säkra minnen.

[Visuellt: Faktaruta med rubriken Tänk på: Fråga öppet, fyll inte i luckor, skilj mellan minne och antagande och bekräfta lidandet utan att bekräfta en osäker händelse.]

Faktisk fara går alltid först

Innan traumafokuserat arbete påbörjas behöver behandlaren förstå patientens aktuella livssituation.

Vid pågående våld, hot eller annan allvarlig utsatthet behöver skydd och säkerhet prioriteras.

Imaginativ exponering är ett arbete med minnet av något som har hänt, inte ett sätt att hjälpa patienten att stå ut med en fara som fortfarande pågår.

Patienten behöver förstå varför

Att närma sig ett traumaminne kan kännas motsägelsefullt när patienten länge har försökt hålla det borta.

Patienten behöver därför förstå varför arbetet görs och vad hen ska få möjlighet att upptäcka.

Det behöver vara tydligt:

• vilket minne arbetet gäller
• vad patienten gör för att undvika
• vad patienten tror ska hända
• vilken ny erfarenhet som kan bli möjlig
• hur arbetet ska följas upp

Patienten ska inte tvingas att närma sig minnet.

Samtidigt behöver hen förstå att obehag kan uppstå utan att det betyder att arbetet är skadligt.

Imaginativ exponering ska inte reduceras till uppmaningen:

”Berätta allt som hände.”

Arbetet behöver bygga på en gemensam förståelse av varför patienten undviker och vad närmandet ska hjälpa hen att upptäcka.

Sex frågor i patientmötet

1. Vilket minne undviker patienten?

Är det hela händelsen eller ett särskilt ögonblick?

2. Hur håller patienten minnet på avstånd?

Vad gör hen när minnet väcks?

3. Vad tror patienten ska hända?

Vad är det farliga med att stanna kvar vid minnet?

4. Vad är minne och vad är osäkert?

Vad minns patienten själv, och vad bygger på uppgifter, antaganden eller rädsla?

5. Vad behöver patienten upptäcka?

Vilken ny erfarenhet skulle göra skillnad?

6. Hur kan patienten närma sig och samtidigt vara kvar i nuet?

Vad hjälper patienten att behålla kontakt med både minnet och behandlingsrummet?

[Visuellt: Sex fält från Undviket minne och förväntat hot till Ny erfarenhet och Kontakt med nuet.]

Sammanfattning

När traumaminnet känns som ett aktuellt hot är det begripligt att patienten försöker trycka undan det, distrahera sig eller hålla känslor och kroppsliga reaktioner på avstånd. Undvikandet ger ofta lättnad i stunden, men kan samtidigt göra det svårare att upptäcka att händelsen är över.

Imaginativ exponering innebär att patienten under planerade former närmar sig det minne som redan finns. Målet är inte att skapa nya detaljer eller få bort all ångest, utan att göra nya erfarenheter möjliga.

Arbetet ska alltid utgå från det patienten faktiskt minns och upplever. Behandlaren ska inte fylla i luckor eller göra osäkra antaganden till historiska fakta.

Patienten ska kunna minnas det som hände utan att varje gång behöva vara tillbaka i faran.

Läs vidare

• Påträngande traumaminnen
• Att upptäcka att faran är över
• PTSD
• Prolonged Exposure
• Narrative Exposure Therapy
• Kognitiv terapi för PTSD
• Minnen, osäkerhet och suggestiva frågor