En möjlig struktur för nybesöket

Det finns många sätt att genomföra ett nybesök. Vissa behandlare arbetar mer strukturerat, andra mer fritt. Vissa utgår från särskilda bedömningsmallar och andra från sin kliniska erfarenhet. Det viktigaste är inte att alla samtal genomförs på exakt samma sätt. Det viktiga är att samtalet hjälper patient och behandlare att skapa en gemensam förståelse av situationen och en riktning framåt.

En struktur som många behandlare kan känna igen bygger på samma grundprinciper som den patientcentrerade konsultationen inom allmänmedicin. Samtalet kan då delas in i tre delar:

1. Patientens del
2. Behandlarens del
3. Den gemensamma delen

Syftet är inte att följa en checklista. Syftet är att skapa en struktur som hjälper både patient och behandlare att orientera sig i samtalet.

Patientens del

Nybesöket börjar med patientens berättelse.

Här är målet inte att samla in så mycket information som möjligt. Målet är att förstå varför patienten söker hjälp just nu och vad patienten själv hoppas få hjälp med.

Många patienter har funderat länge innan de söker vård. De har ofta egna tankar om vad problemen beror på. De har föreställningar om vad som skulle kunna hjälpa och ibland också farhågor kring vad problemen betyder.

Inom allmänmedicin brukar man tala om patientens tanke, önskan och oro.

• Vad tänker patienten att problemen handlar om?
• Vad hoppas patienten få hjälp med?
• Vad oroar sig patienten för?

Dessa frågor hjälper oss att förstå patientens perspektiv. De hjälper oss också att hitta fokus för samtalet.

Målet med den första delen är inte att komma fram till en diagnos eller en färdig problemformulering. Målet är att formulera en riktad frågeställning.

Vad är det egentligen vi försöker förstå tillsammans?

Ibland är frågeställningen tydlig:

“Varför har min ångest blivit så stark?”

“Varför kommer jag inte ur min nedstämdhet?”

Ibland är den mer öppen:

“Jag vet inte riktigt vad som är fel, men någonting fungerar inte längre.”

Även det är en viktig utgångspunkt.

Behandlarens del

När patienten fått beskriva sin situation blir behandlarens uppgift att hjälpa till att skapa en bredare förståelse.

Här handlar det mindre om att ställa diagnos och mer om att förstå sammanhanget.

Ett sätt att se denna del av samtalet är som en kontextuell intervju. Syftet är att förstå hur patientens livssituation, inre problem och sätt att hantera dessa hänger ihop.

Livet

För att förstå ett problem behöver vi förstå sammanhanget runt problemet.

När vi frågar om patientens liv är syftet därför inte att samla in bakgrundsfakta för journalens skull. Syftet är att förstå vilka faktorer som kan ha bidragit till att situationen ser ut som den gör idag.

En användbar struktur är att utforska fyra områden som ofta har stor betydelse för människors välmående:

• Relationer (Love)
• Arbete eller sysselsättning (Work)
• Fritid, återhämtning och sådant som ger energi (Play)
• Fysisk hälsa (Health)

Inom dessa områden kan vi hitta sådant som gjort patienten mer sårbar för vissa problem, sådant som utlöst problemen och sådant som hjälper patienten att må bättre.

Vi kan också hitta resurser som senare kan bli viktiga i förändringsarbetet.

De inre problemen

Vi behöver också fördjupa oss i vad patienten faktiskt kämpar med.

Det handlar om de inre upplevelser som skapar lidande eller begränsar livet.

Det kan till exempel vara:

• oro
• ångest
• nedstämdhet
• skam
• självkritik
• stress
• grubblande
• sömnsvårigheter
• kroppsliga symtom

Målet är att förstå hur dessa problem visar sig i vardagen och vilken påverkan de har på patientens liv.

Hanteringen

När människor mår dåligt försöker de nästan alltid göra något åt situationen.

Därför behöver vi också förstå hur patienten hanterar sina inre problem.

• Vad gör patienten när ångesten kommer?
• Vad gör patienten när nedstämdheten tar över?
• Vad gör patienten för att försöka må bättre?
• Vad hjälper på kort sikt?
• Vad får oönskade konsekvenser på längre sikt?

Här hittar vi ofta sådant som bidrar till att problemen fortsätter över tid.

Undvikanden, försäkringssökande, överdriven kontroll, passivitet eller självkritik kan från början ha varit försök att hantera lidandet men kan med tiden bli en del av det som håller problemen vid liv.

Att leta efter den röda tråden

Det är lätt att tänka att målet med den kontextuella intervjun är att förstå patientens liv så noggrant som möjligt.

Så är det sällan.

Målet är inte att förstå allt om patientens liv, alla inre problem eller alla sätt att hantera dem.

Målet är att förstå tillräckligt mycket för att börja se sambanden mellan dem.

Det är därför vi sällan försöker förstå ett område fullt ut innan vi går vidare till nästa. I stället försöker vi först skapa oss en överblick. Vi behöver veta lite om livet, lite om de inre problemen och lite om hanteringen.

När vi börjar se hur dessa delar påverkar varandra blir det också tydligare vilka områden som behöver undersökas närmare.

Samtalet rör sig därför ofta fram och tillbaka mellan olika delar av patientens berättelse samtidigt som förståelsen gradvis växer fram.

Syftet med strukturen är inte att samla information.

Syftet är att hjälpa patient och behandlare att upptäcka den röda tråden.

Den gemensamma delen

När patientens berättelse och behandlarens förståelse börjar mötas uppstår möjligheten att skapa en gemensam förståelse av situationen.

Det är här vi försöker hjälpa patienten att berätta en hjälpsam berättelse om sig själv, sitt liv och sitt lidande.

Med en hjälpsam berättelse menas inte en positiv berättelse. Det handlar om en berättelse där sambanden blir lite tydligare.

Hur hänger livet, de inre problemen och hanteringen ihop?

Vad verkar bidra till att problemen fortsätter?

Vad verkar gå att påverka?

Ofta räcker det med att sammanfatta det som framkommit:

“Det låter som att…”

“När jag lyssnar på dig undrar jag om…”

“Skulle det kunna vara så att…”

Målet är inte att övertyga patienten om en viss förklaringsmodell.

Målet är att tillsammans undersöka om förståelsen känns hjälpsam.

Hjälper den oss att förstå situationen bättre?

Hjälper den oss att se vad som skulle kunna förändras?

Hjälper den oss att se vilket nästa steg som verkar rimligt?

Om svaret är ja har vi ofta kommit långt.

Ett exempel

En patient söker hjälp för ångest.

I patientens del framkommer att patienten vill bli av med ångesten och är orolig för att det är något allvarligt fel.

Den riktade frågeställningen blir:

“Varför har ångesten fått en så stor plats i patientens liv?”

När vi börjar undersöka situationen framkommer att patienten under flera år haft hög arbetsbelastning, sovit dåligt och gradvis slutat göra sådant som tidigare gav återhämtning och energi.

När ångesten kommer försöker patienten lugna sig genom att kontrollera kroppen, söka försäkringar och undvika situationer som väcker obehag.

Efter hand börjar en möjlig röd tråd växa fram.

Den höga belastningen och den minskade återhämtningen verkar ha gjort patienten mer sårbar. När ångesten sedan ökade började patienten undvika och kontrollera mer och mer. Strategierna hjälpte kortsiktigt men bidrog samtidigt till att ångesten fick en allt större plats i livet.

Patienten stannar upp och säger:

“Ja, faktiskt. Det är nog precis så.”

Plötsligt finns inte bara en beskrivning av problemet.

Det finns också en möjlig riktning framåt.

Sammanfattning

Nybesöket handlar sällan om att samla in all information eller att hitta det rätta svaret.

Målet är snarare att skapa en tillräckligt god förståelse av situationen för att kunna ta nästa steg.

Genom att först lyssna till patientens perspektiv, därefter försöka förstå sammanhanget runt problemen och slutligen formulera en gemensam förståelse kan patient och behandlare tillsammans börja orientera sig framåt.

Ibland leder det till en tydlig behandlingsplan. Ibland till en ny fråga som behöver undersökas vidare. Ofta räcker det att samtalet gör situationen lite mer begriplig än den var när patienten kom.

Det är ofta en bättre början än man först kan tro.