Från förståelse till förändring

I föregående kapitel beskrev vi hur vi försöker förstå patientens situation. Vi utforskar livet, de inre problemen och de sätt patienten försöker hantera sina svårigheter på. Målet är inte att förstå allt. Målet är att förstå tillräckligt mycket för att kunna se den röda tråden.

Men förståelse är inte ett mål i sig.

Förr eller senare behöver vi ställa frågan:

Vad gör vi med den förståelsen?

Det låter kanske som en enkel fråga, men min erfarenhet är att det ofta är här det kliniska arbetet blir som mest intressant. Att förstå ett problem och att veta vad man ska göra åt det är nämligen inte samma sak.

Två behandlare kan göra ungefär samma bedömning och ändå landa i olika nästa steg. På samma sätt kan två patienter med liknande problem behöva helt olika hjälp.

Diagnosen räcker sällan hela vägen

Det är lätt att tänka att bedömningens uppgift är att matcha patienten mot rätt behandling.

Patienten har depression och får därför en depressionsbehandling.

Patienten har social ångest och får därför en behandling för social ångest.

Vid första anblick kan det verka logiskt. Diagnoser är viktiga. De hjälper oss att beskriva problem, kommunicera med kollegor och fatta vissa kliniska beslut.

Samtidigt söker människor sällan hjälp för att de uppfyller kriterier för en diagnos. De söker hjälp för att något i livet inte fungerar som de önskar.

Två patienter kan uppfylla kriterier för samma diagnos men ha helt olika livssituationer, olika mål och olika faktorer som bidrar till att problemen fortsätter. Den ena kanske har slutat göra sådant som tidigare gav energi och mening. Den andra kanske lever med ständig självkritik och höga krav på sig själv. Diagnosen är densamma, men vägen framåt ser sannolikt olika ut.

Det är därför vi behöver komplettera det kategoriska perspektivet med ett kontextuellt perspektiv. Det kategoriska perspektivet hjälper oss att beskriva problemet. Det kontextuella perspektivet hjälper oss att förstå problemet.

Och det är först när vi börjar förstå problemet som vi kan fundera över vad som är värt att förändra.

Innan vi pratar om förändring behöver vi prata om förbättring

När patienter söker hjälp är det lätt att samtalet börjar handla om symtom.

Hur mycket ångest finns det?

Hur nedstämd är patienten?

Hur ofta kommer problemen?

Det är viktiga frågor. Men ibland kan det vara minst lika hjälpsamt att ställa en annan fråga:

Om det här blev bättre, vad skulle vara annorlunda då?

Svaret handlar ofta inte om symtom.

Patienten kanske vill kunna vara mer närvarande med sina barn.

Kunna återgå till arbetet.

Träffa vänner igen.

Sova bättre.

Våga resa.

Orka göra sådant som tidigare varit viktigt.

Förbättring handlar ofta mindre om att få bort ett symtom och mer om att få tillbaka något som gått förlorat.

När vi har en bild av vad patienten hoppas uppnå blir det också lättare att välja riktning för förändringsarbetet.

Vad är möjligt att påverka?

Alla problem går inte att lösa.

Det är något vi ganska snabbt upptäcker när vi arbetar i primärvården.

En patient kanske lever med kronisk smärta. En annan befinner sig mitt i en skilsmässa. En tredje har ekonomiska bekymmer eller en närstående som är svårt sjuk.

Ibland möter vi situationer som inte går att förändra, åtminstone inte här och nu.

Men det betyder inte att ingenting går att påverka.

När vi talar om förändring menar vi inte alltid att något i omgivningen måste förändras. Ibland handlar förändringen om beteenden. Ibland om vanor. Ibland om relationer. Ibland om hur vi förstår eller förhåller oss till våra svårigheter.

Frågan blir därför inte:

“Kan vi lösa problemet?”

Utan snarare:

“Vad verkar möjligt att påverka?”

Det är ofta en mer hjälpsam fråga.

Vad vill patienten förändra?

Som behandlare ser vi ofta flera möjliga förändringsområden.

Men det betyder inte att patienten vill börja där.

En patient kanske söker hjälp för att minska sin oro. När man pratar vidare visar det sig att det patienten egentligen saknar är möjligheten att vara närvarande med sina barnbarn. En annan patient vill framför allt få tillbaka energin att orka arbeta. En tredje vill kunna träffa andra människor utan att styras av ångest.

Om vi tappar bort patientens perspektiv riskerar vi att börja arbeta med mål som känns logiska för oss men inte meningsfulla för patienten.

Därför behöver vi fortsätta vara nyfikna på patientens tanke, önskan och oro.

Vad hoppas patienten ska bli annorlunda?

Vad skulle göra störst skillnad i vardagen?

Vad är viktigt nog att lägga tid och energi på?

Det är ofta här riktningen börjar ta form.

Vad är patienten redo för?

Att vilja förändring är inte alltid samma sak som att vara redo för förändring.

Det är lätt att tänka på beredskap som motivation. Men i praktiken handlar det ofta om mycket mer än så.

Patienten kanske befinner sig mitt i en period av extrem stress. Kanske fungerar inte sömnen. Kanske är energin så låg att även små förändringar känns övermäktiga. Kanske pågår en livskris som behöver få ta plats innan något annat blir möjligt.

I sådana situationer behöver vi ibland stanna upp och fundera över vad som behöver komma före förändringsarbetet.

Ibland handlar nästa steg om bättre sömn.

Ibland om återhämtning.

Ibland om läkemedelsbehandling.

Ibland om en sjukskrivning.

Ibland om stöd från andra professioner.

En styrka i primärvården är att vi sällan behöver bära hela ansvaret själva. Vi arbetar tillsammans med läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och andra yrkesgrupper. Ibland är det mest hjälpsamma nästa steget att involvera en kollega.

Där frågorna möts

När vi kombinerar förståelsen av patientens situation med dessa tre frågor börjar ofta en riktning växa fram.

• Vad är möjligt att påverka?
• Vad vill patienten förändra?
• Vad är patienten redo för?

I skärningspunkten mellan dessa frågor hittar vi ofta nästa hjälpsamma steg.

Inte den perfekta behandlingsplanen.

Inte hela lösningen.

Nästa steg.

Det kan vara en konkret beteendeförändring. Det kan vara en övning, en hemuppgift eller en psykoedukativ modell. Det kan vara en kontakt med läkare eller en annan profession. Ibland handlar det om att samla mer information eller att avvakta tills situationen blivit mer stabil.

Målet är inte att hitta den perfekta planen.

Målet är att hitta en riktning som verkar hjälpsam.

Förändring som ett experiment

Det är lätt att tänka att förändringsarbete handlar om att hitta rätt lösning.

I praktiken handlar det ofta mer om att pröva hypoteser.

Vi försöker förstå situationen.

Vi väljer något som verkar möjligt och meningsfullt att påverka.

Vi provar.

Sedan ser vi vad som händer.

Om förändringen leder till förbättring har vi lärt oss något.

Om den inte gör det har vi också lärt oss något.

På så sätt blir förändringsarbetet en process där förståelse, förändring och förbättring hela tiden påverkar varandra. Ju mer vi lär oss, desto bättre blir vår förståelse. Ju bättre förståelsen blir, desto lättare blir det att välja nästa steg.

Vi behöver inte bli färdiga

Ibland finns en föreställning om att vi måste lösa problemen under den tid vi har kontakt med patienten.

Min erfarenhet är att den tanken ofta skapar mer stress hos behandlaren än nytta för patienten.

Primärvården är inte en tävling med en mållinje. Vi behöver inte lösa hela problemet. Vi behöver inte lösa hela patientens livssituation.

Ofta räcker det att hjälpa patienten ett steg framåt.

Kanske skapades en ny förståelse.

Kanske blev det tydligare vad som behöver förändras.

Kanske blev det tydligare att tiden inte är mogen just nu.

Även det kan vara ett viktigt resultat.

Så länge patienten finns kvar i vården finns möjligheten att fortsätta samtalet. Om situationen förändras kan vi tänka om. Om patienten inte är redo idag kanske det ser annorlunda ut om några månader.

Målet är därför inte att hitta den perfekta planen.

Målet är att tillsammans med patienten hitta nästa hjälpsamma steg.