Hur kan vi förstå psykologiska problem?

När patienter söker hjälp för psykisk ohälsa kommer de sällan med en färdig förklaring till sina problem.

Oftast kommer de med en berättelse.

De berättar om sådant som hänt i livet. De berättar om oro, ångest, nedstämdhet eller stress. De berättar om relationer som inte fungerar, sömn som blivit sämre eller en vardag som inte längre går ihop. Ofta berättar de också om sådant de redan försökt göra för att må bättre.

Som behandlare behöver vi naturligtvis lyssna på berättelsen. Samtidigt är vår uppgift inte bara att samla information. Vår uppgift är att hjälpa patienten att skapa förståelse.

Inom KBT används ofta begreppet fallformulering. Enkelt uttryckt handlar det om att försöka förstå hur olika delar av patientens situation hänger ihop.

Men vad är det egentligen vi försöker förstå?

Att förstå snarare än att kategorisera

När vi möter patienter försöker vi ofta förstå flera saker samtidigt.

Vi behöver ibland avgöra om patienten uppfyller kriterier för en diagnos. Vi behöver bedöma om patienten kan behandlas i primärvården eller behöver annan vårdnivå. Vi behöver också uppmärksamma sådant som kräver ytterligare utredning eller medicinsk bedömning.

Samtidigt räcker diagnosen sällan för att förstå varför just den här personen har fått problem eller vad som skulle kunna hjälpa.

Två patienter kan uppfylla kriterier för samma diagnos men ha helt olika livssituationer, olika svårigheter och olika behov av stöd.

I primärvården blir detta särskilt tydligt. Här möter vi människor med ett brett spektrum av psykisk ohälsa, från tillfälliga livskriser och stressrelaterade besvär till mer långvariga psykiatriska tillstånd. För att kunna hjälpa patienten vidare behöver vi därför ofta komplettera det diagnostiska perspektivet med ett bredare och mer kontextuellt perspektiv.

Vi behöver inte bara fråga:

Vilken diagnos har patienten?

Vi behöver också fråga:

Hur kommer det sig att just den här personen har hamnat i just den här situationen?

Att leta efter den röda tråden

Det är lätt att tänka att målet med en bedömning är att förstå så mycket som möjligt.

Så är det sällan.

Vi kommer aldrig att förstå allt om en annan människa. Vi kommer aldrig att känna till varje detalj i patientens liv eller varje tanke som passerat genom patientens huvud.

Målet är inte heller att skapa den perfekta analysen.

Målet är att förstå tillräckligt mycket för att kunna hjälpa patienten vidare.

Det vi egentligen letar efter är den röda tråden.

Hur hänger olika delar av patientens situation ihop?

Hur kommer det sig att problemen uppstod?

Vad är det som gör att de fortsätter?

Vad verkar möjligt att påverka?

När vi börjar se sambanden mellan olika delar av patientens berättelse blir situationen ofta mer begriplig, både för patienten och för behandlaren.

Livet, de inre problemen och hanteringen

Ett sätt att strukturera förståelsen är att utforska tre områden:

• Livet
• De inre problemen
• Hanteringen

Dessa områden ska inte ses som separata lådor. De är olika perspektiv på samma situation.

Livet

För att förstå ett problem behöver vi förstå sammanhanget runt problemet.

När vi frågar om patientens liv är syftet inte att samla in bakgrundsfakta för journalens skull. Syftet är att förstå vilka faktorer som kan ha betydelse för situationen.

Vi intresserar oss för sådant som:

• relationer
• arbete eller studier
• fritid och återhämtning
• fysisk hälsa
• viktiga livshändelser
• belastningar
• resurser

Här kan vi ofta hitta sådant som bidragit till att problemen uppstod eller sådant som gjort personen mer sårbar för vissa svårigheter.

Inom KBT talar man ibland om bakomliggande och utlösande faktorer. Det är ett sätt att beskriva sådant vi ofta upptäcker när vi utforskar patientens livssituation.

De inre problemen

Två personer kan leva under liknande omständigheter men uppleva dem på helt olika sätt.

Därför behöver vi också förstå vad som händer på insidan.

Det kan handla om:

• oro
• ångest
• nedstämdhet
• skam
• stress
• självkritik
• kroppsliga symtom
• sömnsvårigheter

Det är ofta dessa upplevelser som fått patienten att söka hjälp.

Målet är att förstå hur de påverkar vardagen och vilka konsekvenser de får för patientens liv.

Hanteringen

När människor upplever obehag försöker de nästan alltid göra något åt det.

Det är naturligt.

Problemet är att sådant som hjälper på kort sikt ibland kan få oönskade konsekvenser på längre sikt.

Patienten kanske börjar:

• undvika situationer som väcker ångest
• dra sig undan från andra människor
• kontrollera kroppen upprepade gånger
• fastna i grubblande
• ställa allt högre krav på sig själv

Ofta utvecklas dessa strategier av goda skäl. De är försök att lösa ett problem.

Men ibland blir de också en del av det som håller problemen vid liv.

Inom KBT talar man ofta om vidmakthållande faktorer. Många av dem hittar vi just här, i patientens sätt att hantera sina svårigheter.

Ett processbaserat perspektiv

När vi börjar förstå sambanden mellan livet, de inre problemen och hanteringen närmar vi oss det som ibland kallas ett processbaserat synsätt.

Grundtanken är enkel.

Två patienter med samma diagnos kan behöva helt olika hjälp.

Två patienter med depression kan exempelvis uppfylla samma diagnoskriterier men ha helt olika processer som driver problemen.

Den ena kanske gradvis slutat göra sådant som ger energi och mening i livet.

Den andra kanske fastnat i självkritik och orimliga krav på sig själv.

Diagnosen är densamma.

Men förståelsen av problemen blir olika.

Det processbaserade perspektivet handlar därför om att försöka förstå vilka processer som verkar driva problemen hos just den här personen.

Fokus flyttas från frågan:

“Vilken diagnos har patienten?”

till frågan:

“Vad är det som verkar hålla problemen vid liv?”

Från förståelse till nästa steg

En fallformulering är aldrig färdig.

Den förändras ofta i takt med att patient och behandlare lär sig mer om situationen.

Målet är inte att skapa den perfekta förklaringen.

Målet är att skapa en tillräckligt hjälpsam förståelse.

Tillräckligt hjälpsam för att patienten ska kunna se sin situation lite tydligare.

Tillräckligt hjälpsam för att vi tillsammans ska kunna formulera en begriplig berättelse om patientens liv och lidande.

Tillräckligt hjälpsam för att kunna avgöra vad som verkar möjligt att påverka.

Och tillräckligt hjälpsam för att kunna ta nästa steg.

När patienter söker hjälp kommer de ofta med en känsla av att något inte fungerar, men utan en tydlig förståelse för varför.

Ibland är det viktigaste som händer under ett nybesök inte att vi hittar en diagnos eller en lösning.

Ibland är det att situationen blir lite mer begriplig än den var innan samtalet började.

Det är ofta där förändringsarbetet börjar.