Hur skyddsstrategier påverkar människors återhämtning

Skyddsstrategier uppstår av en anledning. De hjälper ofta patienten att känna sig tryggare, få kontroll eller minska obehaget i stunden. Samtidigt kan samma strategier göra det svårare att återhämta sig om de blir det enda sättet att hantera hot, osäkerhet eller starka känslor. Här tänkte jag skriva om hur den processen kan se ut.

Skyddsstrategier fungerar i stunden

Det blir lättare – åtminstone just nu

Föreställ dig en patient som har blivit starkt skamsen efter att ha tappat orden under ett möte.

Inför nästa möte förbereder patienten sig i flera timmar. Under mötet säger hen så lite som möjligt, undviker ögonkontakt och ser till att alltid ha ett färdigt svar om någon skulle ställa en fråga.

Strategierna fungerar.

Patienten känner sig något tryggare. Risken att säga fel upplevs som mindre och ångesten blir lättare att hantera.

Det är viktigt att börja där.

Skyddsstrategin används inte för att patienten är svag, irrationell eller ovillig att förändras. Den används därför att den hjälper på något sätt.

Den kan till exempel:

minska ångest och obehag
skapa en känsla av kontroll
göra en situation mer uthärdlig
minska risken för något som patienten fruktar
hjälpa patienten att ta sig igenom något svårt

Skyddsstrategier fortsätter ofta att användas därför att de ger en verklig lättnad här och nu.

[Visuellt: Enkel processbild: Obehag → skyddsstrategi → lättnad i stunden.]

När lättnaden lär oss att fortsätta

Beteenden som minskar obehag blir lättare att upprepa

När ett beteende leder till att något obehagligt minskar blir det naturligt att använda samma beteende igen.

Inom psykologin kallas detta för negativ förstärkning.

Ordet negativ betyder här inte att beteendet är dåligt. Det betyder att något obehagligt tas bort eller minskar.

Ett enkelt exempel kan se ut så här:

Patienten känner stark oro inför ett möte.
Patienten tackar nej till mötet.
Oron minskar snabbt.
Nästa gång känns det ännu mer lockande att tacka nej.

Patienten har lärt sig något:

När jag undviker situationen blir det lättare.

Det är en fullt begriplig inlärning. Problemet är att patienten samtidigt kan få mindre möjlighet att upptäcka vad som hade hänt om hen hade stannat kvar.

[Visuellt: Faktaruta: Negativ förstärkning innebär att ett beteende blir vanligare eftersom det minskar något obehagligt.]

Skyddsstrategin kan minska möjligheten till nya erfarenheter

Patienten får inte alltid veta vad som hade hänt

När en patient alltid undviker, kontrollerar eller säkrar upp en situation kan det bli svårt att avgöra vad som hade hänt utan strategin.

Patienten kanske inte får möjlighet att upptäcka:

att det befarade inte inträffar
att konsekvenserna blir mindre allvarliga än väntat
att obehaget går att bära
att ångest kan minska även utan skyddsstrategin
att osäkerhet går att hantera
att patienten kan lösa problem när de uppstår
att en svår känsla inte behöver styra hela beteendet

Patienten i vårt exempel kanske tänker:

Mötet gick bra eftersom jag förberedde mig i flera timmar och undvek att säga något spontant.

Slutsatsen blir då inte:

Jag klarade mötet.

Utan:

Jag klarade mötet bara för att jag skyddade mig.

Skyddsstrategin kan på det sättet få äran för att inget dåligt hände.

När skyddet får äran

Det här kan visa sig på många olika sätt:

”Jag fick ingen panik eftersom jag hade medicinen i fickan.”
”Ingen såg att jag var nervös eftersom jag undvek ögonkontakt.”
”Jag blev inte sjuk eftersom jag kontrollerade kroppen flera gånger.”
”Det blev ingen konflikt eftersom jag höll med om allt.”
”Jag orkade dagen eftersom jag ställde in allt annat.”

Ibland stämmer patientens slutsats. Strategin kan verkligen ha varit hjälpsam eller nödvändig.

Men ibland gör strategin att patienten fortsätter att underskatta sin egen förmåga.

Tilliten till skyddet kan då öka, samtidigt som tilliten till den egna förmågan förblir låg.

[Visuellt: Två möjliga slutsatser efter en situation: ”Jag klarade det” och ”Jag klarade det bara tack vare skyddet”.]

Vad nya erfarenheter innebär beror på problemet

Skyddsstrategier kan påverka återhämtningen på olika sätt beroende på vad patienten har svårt med.

Vid ångest kan strategin hindra erfarenheter som utmanar föreställningen om hot.

Vid depression kan den i stället minska patientens aktivitet och kontakt med sådant som ger mening, energi eller en upplevelse av kompetens.

Vid grubblande och oro kan strategin ta tid och uppmärksamhet från konkret problemlösning eller det som händer i vardagen.

Olika vägar vid olika problem

[Visuellt: Faktaruta med korta exempel och länkar till relevanta problemområden.]

Problemområde	Skyddsstrategin kan minska möjligheten till
Ångest och rädsla	Erfarenheter som motsäger patientens förväntningar om hot.
Depression	Aktivitet, social kontakt, problemlösning och upplevelser av mening eller kompetens.
Traumarelaterade problem	Kontakt med påminnelser och erfarenheten av att vara säker i nuet.
Grubblande och oro	Konkret problemlösning, återhämtning och närvaro i vardagen.
Stress och utmattning	Flexibel gränssättning, gradvis återgång och anpassning av aktivitetsnivån.
Långvarig smärta	Aktivitet, funktion och tilltro till den egna kroppens kapacitet.

Den övergripande principen är densamma, men mekanismen behöver förstås utifrån patientens problem och livssituation.

Skyddsstrategin kan minska patientens möjlighet att få de erfarenheter som behövs för att livet ska börja fungera annorlunda.

När skyddet behöver byggas ut

En strategi kan börja användas i fler situationer

Om en skyddsstrategi upplevs som nödvändig kan patienten gradvis börja använda den allt oftare.

Det som först behövdes vid särskilt svåra tillfällen kan så småningom bli ett krav i vardagen.

Patienten kanske:

börjar kontrollera kroppen även när inga tydliga symtom finns
behöver allt mer omfattande förberedelser
frågar andra om försäkringar flera gånger om dagen
undviker fler platser, personer eller aktiviteter
behöver följa fler regler för att känna sig trygg
får svårare att agera spontant

Det betyder inte att patienten medvetet väljer att begränsa livet.

Strategin byggs ofta ut steg för steg eftersom varje nytt skydd ger en tillfällig känsla av trygghet.

Fler skydd kan börja kännas nödvändiga

En patient som känner sig otrygg i ett köpcentrum kanske först ser till att stå nära utgången.

Efter en tid behöver patienten också:

ha med sig vatten
kontrollera pulsen
veta var närmaste toalett finns
ha en anhörig i närheten
undvika tider när det är mycket människor

Varje enskild strategi kan kännas rimlig. Tillsammans kan de ändå förstärka upplevelsen att situationen är farlig och att patienten inte skulle kunna klara den utan omfattande skydd.

[Visuellt: Illustration där en enkel skyddsstrategi gradvis byggs ut med fler regler och säkerhetsåtgärder.]

Skyddsstrategier är inte alltid ett hinder

Sammanhanget avgör

Det är viktigt att inte dra slutsatsen att alla skyddsstrategier behöver tas bort.

Att skydda sig kan vara både klokt och nödvändigt.

Att hålla sig undan en våldsam person är ett viktigt skydd. Att minska kraven under en period av akut överbelastning kan skapa utrymme för återhämtning. Att ha stöd av en närstående kan göra det möjligt att ta ett första steg in i en svår situation.

Frågan är därför inte:

Är den här strategin bra eller dålig?

En mer hjälpsam fråga är:

Hur fungerar strategin för den här patienten, i den här situationen, just nu och över tid?

En strategi kan vara hjälpsam när:

ett verkligt hot fortfarande finns
patienten behöver tillfällig avlastning
den gör det möjligt att närma sig något som annars skulle undvikas
den används medvetet och flexibelt
kostnaden är liten i förhållande till nyttan

Strategin kan börja hindra när:

den används automatiskt i allt fler situationer
patienten upplever att den alltid måste finnas
den hindrar patienten från att pröva andra sätt att agera
den begränsar viktiga delar av livet
kostnaderna över tid blir större än nyttan

Säkerhetsbeteenden kan fungera på olika sätt

Ett säkerhetsbeteende behöver inte alltid hindra förändring.

Ibland kan ett tillfälligt stöd hjälpa patienten att närma sig en situation som annars hade undvikits helt. En patient kanske till exempel går in i en butik tillsammans med en närstående och kan senare träna på att gå in själv.

I andra fall hindrar säkerhetsbeteendet patienten från att möta det centrala hotet eller gör att patienten tror att situationen endast gick bra tack vare skyddet.

Vi behöver därför undersöka:

Hjälper strategin patienten att närma sig situationen?
Eller gör den att patienten egentligen fortsätter att undvika det centrala hotet?
Vad tror patienten hade hänt utan strategin?
Vad lär sig patienten när strategin används?
Går strategin att minska gradvis?

Målet är inte att ta bort skydd så snabbt som möjligt.

Målet är att förstå vad skyddet gör.

När skyddet börjar motverka sitt eget syfte

Ibland börjar skyddsstrategin med tiden begränsa just det patienten försökte skydda.

Exempelvis:

Patienten undviker människor för att skydda sig mot avvisande men förlorar samtidigt tillhörighet och nära relationer.
Patienten vilar för att skydda sin ork men blir gradvis allt mindre aktiv och får svårare att återfå sin funktionsförmåga.
Patienten kontrollerar kroppen för att skydda hälsan men blir alltmer upptagen av symtom och sjukdom.
Patienten förbereder sig extremt noggrant för att skydda självkänslan men börjar tro att hen inte kan hantera något spontant.
Patienten undviker känslor för att skydda sig mot att bli överväldigad men får samtidigt allt svårare att bearbeta det som har hänt.
Patienten anpassar sig alltid efter andra för att skydda relationerna men förlorar gradvis kontakten med sina egna behov.

Skyddet kan på längre sikt börja begränsa det som patienten försöker skydda.

Det är ofta här skyddsstrategin övergår från att främst vara en lösning till att också bli en del av problemet.

[Visuellt: Bumerangmodell där strategin först skyddar något viktigt men över tid börjar påverka samma område negativt.]

Vad betyder det här i patientmötet?

Börja med att förstå

När jag möter en patient försöker jag sällan börja med frågan:

Hur får vi bort den här strategin?

Jag försöker först förstå:

Vad försöker patienten skydda sig mot?
Vad försöker patienten skydda?
Vilken lättnad ger strategin i stunden?
I vilket sammanhang utvecklades den?
Vad hjälper den patienten att göra?
Vad hindrar den patienten från att upptäcka eller pröva?
Vilka konsekvenser får den över tid?

Det minskar risken att vi försöker ta bort ett skydd innan vi har förstått vad patienten behöver hjälp att hantera.

Utforska kort och lång sikt

En enkel struktur i samtalet är att jämföra vad strategin gör på kort och lång sikt.

På kort sikt	På längre sikt
Vad blir lättare?	Vad blir svårare?
Vilket obehag minskar?	Vad börjar begränsas?
Vad får patienten kontroll över?	Vilka nya erfarenheter uteblir?
Vad hjälper strategin patienten att undvika?	Vad kostar undvikandet?
Vad skyddas?	Riskerar strategin att skada samma område?

Det här behöver inte bli en diskussion där behandlaren försöker övertyga patienten om att strategin är dålig.

Nu ska vi i stället utforska hur strategin fungerar tillsammans med patienten.

Strategin kan både hjälpa och stjälpa. Uppgiften är att förstå när den gör vilket.

Målet är större flexibilitet

Målet är inte att patienten aldrig ska skydda sig.

Målet är att patienten ska få fler möjliga sätt att agera.

Det kan innebära att patienten lär sig att:

använda strategin när den verkligen behövs
minska den stegvis i andra situationer
stanna kvar tillräckligt länge för att få en ny erfarenhet
pröva ett annat sätt att hantera obehag
lösa problem mer konkret
återgå till aktiviteter som ger mening eller energi
ta emot stöd utan att bli helt beroende av det
agera i riktning mot något viktigt trots osäkerhet

Flexibilitet betyder inte att alltid göra tvärtom. Det betyder att kunna välja sitt agerande utifrån situationen och det liv patienten vill leva.

Sammanfattning

Skyddsstrategier fortsätter ofta att användas därför att de ger lättnad, trygghet eller kontroll i stunden.

När obehaget minskar blir det naturligt att använda strategin igen. Samtidigt kan strategin minska patientens möjlighet att få nya erfarenheter, pröva andra sätt att agera eller återknyta till sådant som ger mening och återhämtning.

Vid ångest kan det innebära att patienten inte får möjlighet att pröva sina förväntningar om hot. Vid depression kan det innebära mindre aktivitet och färre meningsfulla erfarenheter. Vid grubblande kan det innebära mindre konkret problemlösning och mindre kontakt med vardagen.

Det betyder inte att skyddsstrategier alltid är problematiska.

Frågan är:

Hur hjälper strategin patienten idag – och vad kostar den över tid?

Målet är därför inte att ta bort allt skydd. Målet är att hjälpa patienten att utveckla större flexibilitet, större tillit till sin egen förmåga och fler sätt att hantera det som är svårt.

Läs vidare

Hur människor försöker skydda sig
Hur livsutrymmet krymper
Undvikande
Säkerhetsbeteenden
Kontrollstrategier
Försäkringssökande
Grubblande och ältande
Emotionellt undvikande
Att arbeta med beteendeexperiment
Exponering och nya erfarenheter