Kontrollstrategier

Jag möter ofta patienter som försöker skapa trygghet genom att kontrollera kroppen, minnet, framtiden eller det som händer runt omkring dem. Kontroll kan hjälpa oss att lösa problem, men den kan börja begränsa när varje kontroll skapar behov av ytterligare kontroll.

Vad är en kontrollstrategi?

Att försöka skapa säkerhet

En kontrollstrategi är något patienten gör för att minska osäkerhet, upptäcka hot eller försäkra sig om att inget är fel.

Föreställ dig en patient som kontrollerar att ytterdörren är låst innan hen går hemifrån. Till en början räcker det att känna på handtaget en gång. Efter en tid behöver patienten kontrollera igen, fotografera låset och senare titta på fotografiet för att känna sig säker.

Kontrollen ger en tillfällig lättnad. Samtidigt blir det allt svårare för patienten att gå vidare utan ytterligare bevis.

Kontrollstrategier är sådant patienten gör för att minska osäkerhet, upptäcka hot eller försäkra sig om att inget är fel.

Kontroll är inte automatiskt ett problem

Att kontrollera något är ofta både klokt och nödvändigt.

En patient som får ett nytt kroppsligt symtom kan behöva kontakta vården. En person som ska skicka ett viktigt avtal kan behöva läsa igenom det en extra gång. En annan kan kontrollera att spisen är avstängd innan hen lämnar hemmet.

Det som skiljer hjälpsam från begränsande kontroll är därför inte bara vad personen gör. Vi behöver också undersöka om kontrollen tillför relevant information, har en rimlig slutpunkt och hjälper patienten att gå vidare.

Kontroll hjälper när den leder vidare. Den börjar begränsa när varje kontroll skapar behov av ytterligare kontroll.

Vad försöker patienten kontrollera?

Kontrollstrategier kan riktas mot många olika delar av patientens liv.

Område	Vanliga kontrollstrategier	Vad försöker patienten få visshet om?
Kroppen	Mäta pulsen, undersöka huden eller kontrollera symtom.	Att kroppen är frisk och att ingen fara har missats.
Minnet	Kontrollera lås, apparater, meddelanden eller tidigare handlingar.	Att något verkligen blev rätt gjort.
Framtiden	Söka information, planera och förbereda reservlösningar.	Att inget oväntat ska inträffa.
Prestationen	Läsa om, skriva om och kontrollera detaljer.	Att resultatet är tillräckligt bra.
Tankar och känslor	Trycka undan, ersätta eller övervaka inre upplevelser.	Att tankarna och känslorna är under kontroll.
Relationer	Analysera meddelanden, tonfall och andra människors reaktioner.	Att relationen är trygg och att inget blivit fel.

[Visuellt: En cirkel med sex områden: kroppen, minnet, framtiden, prestationen, det inre och relationerna.]

Kroppen

Patienten kan kontrollera pulsen, andningen, huden eller andra kroppsliga förändringar för att upptäcka fara tidigt.

Den ökade uppmärksamheten kan samtidigt göra normala variationer mer framträdande och svårare att bortse från. En patient som ofta mäter pulsen kan därför känna sig tryggare i stunden men bli mer uppmärksam på varje liten förändring.

Minnet och den egna bedömningen

Patienten kan kontrollera om dörren blev låst, om spisen stängdes av eller om ett meddelande skickades på rätt sätt.

Kontrollen används för att bli säkrare på vad patienten har gjort. Om den upprepas kan tilliten till minnesbilden och den egna bedömningen i stället minska.

Tankarna och känslorna

Patienten kan försöka kontrollera sitt inre genom att trycka undan tankar, ersätta dem med andra eller övervaka om de finns kvar.

Patienten kan också vänta med att agera tills en känsla har minskat. Handlandet blir då beroende av att det inre tillståndet först förändras.

All känsloreglering och uppmärksamhetsstyrning är inte kontrollstrategier. Det blir kliniskt relevant när patienten upplever att tanken eller känslan måste försvinna eller vara under kontroll innan hen kan gå vidare.

Vilken osäkerhet försöker patienten minska?

Kontrollstrategier blir lättare att förstå när vi undersöker vad patienten försöker få visshet om.

Patienten kan försöka få svar på frågor som:

• Är kroppen frisk?
• Är dörren verkligen låst?
• Är beslutet rätt?
• Är arbetet tillräckligt bra?
• Betyder tanken något?
• Kommer känslan att bli värre?
• Är relationen trygg?
• Har jag gjort någon illa?
• Kommer något oväntat att inträffa?

Det är alltså inte bara det som kontrolleras som är viktigt. Vi behöver också förstå vilket hot patienten försöker förebygga, hur mycket ansvar hen upplever och hur säker hen behöver känna sig.

Den bärande frågan blir:

Vilken osäkerhet försöker patienten göra sig av med?

När kontrollen blir en cirkel

Kontrollen fungerar i stunden

Kontrollstrategier fortsätter ofta eftersom de ger en snabb lättnad.

Patienten kontrollerar låset och känner sig säkrare. Patienten mäter pulsen och ser att värdet är normalt. Patienten läser igenom texten och hittar inget fel.

Lättnaden visar att kontrollen fyller en funktion.

Tryggheten varar inte alltid

Efter en stund kan tvivlet komma tillbaka.

Patienten börjar kanske tänka:

• ”Tittade jag verkligen ordentligt?”
• ”Tänk om pulsen har förändrats?”
• ”Tänk om jag missade ett fel?”
• ”Tänk om läkaren inte förstod?”
• ”Tänk om meddelandet ändå lät konstigt?”

Kontrollen besvarar då en fråga men lämnar utrymme för en ny.

Kontrollen kan minska osäkerheten i stunden utan att patienten blir tryggare med det som inte går att veta säkert.

Fler kontroller byggs på

Patienten i vårt exempel börjar med att känna på dörrhandtaget en gång.

När det inte längre känns tillräckligt kontrollerar hen två gånger. Senare fotograferar hen låset. Till slut behöver patienten även kontrollera fotografiet.

Varje nytt steg verkar först skapa större säkerhet men blir snart ett nytt villkor.

[Visuellt: Trappa där varje steg är en ny kontroll: känna på dörren, kontrollera igen, fotografera, kontrollera bilden.]

När kontrollen minskar tilliten

Kontrollcirkeln handlar inte bara om att tryggheten blir kortvarig. Upprepad kontroll kan också påverka patientens tillit till minnet och den egna bedömningen.

Minnet kan kännas mindre tydligt

Patienten kontrollerar ofta för att bli säkrare på vad hen har gjort.

När samma handling upprepas flera gånger kan minnet av den enskilda kontrollen kännas mindre tydligt och tillförlitligt. Patienten får svårare att avgöra vilken kontroll som var den senaste och vad som faktiskt hände.

Problemet behöver inte vara att minnesförmågan har blivit mycket sämre. Det kan framför allt vara tilliten till minnet som minskar.

Upprepad kontroll kan göra patienten mindre säker på sitt minne, trots att kontrollen används för att skapa större säkerhet.

Minskad tillit kan skapa mer kontroll

När patienten litar mindre på sitt minne eller sin bedömning ökar behovet att kontrollera igen.

Det kan skapa en cirkel där tvivel leder till kontroll, kontrollen minskar tilliten och den minskade tilliten leder till mer kontroll.

Patienten blir då alltmer beroende av fotografier, anteckningar, andra människor eller ytterligare kontroller.

Kontroll av tankar och känslor

Att försöka stoppa tankar

Patienten kan försöka få bort en tanke genom att undertrycka den, ersätta den eller övervaka om den finns kvar.

För att veta om strategin fungerar behöver patienten samtidigt kontrollera om tanken återkommer. Kontrollförsöket kan därför hålla tanken aktuell.

Försök att trycka undan en tanke kan ibland göra att den återkommer lättare eller blir mer uppmärksammad.

Det innebär inte att alla försök att rikta om uppmärksamheten är problematiska. Frågan är om patienten kan låta tanken finnas utan att göra den till ett problem som omedelbart måste lösas.

När känslan måste försvinna

Patienten kan också uppleva att en känsla måste minska innan hen kan agera.

Det kan låta som:

• ”Jag går när ångesten är borta.”
• ”Jag tar beslutet när det känns helt rätt.”
• ”Jag pratar med henne när jag inte längre är arg.”
• ”Jag börjar arbeta när jag känner mig motiverad.”

Patientens handlande blir då beroende av att det inre tillståndet först förändras.

Känsloreglering blir mindre flexibel när patienten upplever att känslan måste vara under kontroll innan livet kan fortsätta.

När kontrollen leder vidare

Hjälpsam kontroll börjar med ett konkret problem och leder fram till ett beslut eller en handling.

Den kan innebära att patienten samlar in relevant information, bedömer en faktisk risk eller kontrollerar kvaliteten på något viktigt.

Kontrollen är ofta hjälpsam när:

• ett konkret problem finns
• relevant information går att få fram
• kontrollen har en tydlig slutpunkt
• insatsen står i proportion till risken
• ett beslut eller en handling följer
• patienten kan gå vidare efteråt
• kontrollen ökar faktisk säkerhet eller kvalitet

En patient kan söka vård för ett nytt och ihållande kroppsligt symtom. En person kan läsa igenom ett viktigt avtal en extra gång och sedan skicka det. En annan kan kontrollera att spisen är avstängd och därefter lämna bostaden.

Det gemensamma är att kontrollen för processen framåt.

Problemlösning kräver inte full visshet

Problemlösning handlar om att definiera ett konkret problem, samla in relevant information, välja en möjlig åtgärd och genomföra den.

Den behöver inte skapa full visshet. Den ska skapa tillräckligt underlag för nästa steg.

En praktisk uppdelning är:

Det som går att påverka
→ planera, kontrollera, besluta och agera

Det som inte går att veta säkert
→ gå vidare med viss osäkerhet kvar

Många situationer innehåller både påverkbara och opåverkbara delar.

Frågan är inte om all osäkerhet har försvunnit, utan om patienten har tillräckligt med information för att ta nästa steg.

[Visuellt: Två kolumner med rubrikerna ”Problem att lösa” och ”Osäkerhet att bära”.]

När kontrollen skapar mer kontroll

Kontrollen kan börja begränsa när patienten försöker uppnå fullständig säkerhet.

Samma kontroll kan då upprepas utan att någon ny information tillkommer. Tryggheten varar allt kortare och nya frågor uppstår efter varje försök att få ett säkert svar.

Kontrollen kan också ta mer tid, försena beslut och dra in andra människor. Livet börjar då organiseras kring att förebygga misstag och hot.

Tecken på att kontrollen har börjat begränsa är att:

• samma kontroll upprepas
• ingen ny information tillkommer
• tryggheten snabbt försvinner
• nya frågor uppstår
• patienten litar mindre på sin bedömning
• kontrollen tar allt mer tid
• beslut och handlingar skjuts upp
• andra människor behöver hjälpa till
• fler delar av livet behöver kontrolleras

Kontrollen har blivit en del av problemet när den inte längre hjälper patienten att gå vidare, utan skapar behov av mer kontroll.

Kontroll vid olika problemområden

Kontrollstrategier förekommer vid många problem, men det som kontrolleras och det befarade utfallet varierar.

Problemområde	Vad kontrolleras?	Vad försöker patienten få visshet om?
Hälsoångest	Kroppen, symtom, information och vårdbesked.	Att ingen allvarlig sjukdom har missats.
Paniksyndrom	Puls, andning, yrsel och andra kroppsliga signaler.	Att kroppen inte håller på att kollapsa eller tappa kontrollen.
OCD	Lås, apparater, minnen, handlingar och mentala händelser.	Att inget misstag har skett och att ingen kommer till skada.
Generaliserad ångest	Framtida risker, beslut och möjliga utfall.	Att allt är förberett och att inget oväntat inträffar.
Social ångest	Tal, ansiktsuttryck, kroppsliga reaktioner och andras respons.	Att patienten inte framstår som nervös eller gör bort sig.
Perfektionistiska problem	Arbete, detaljer, kvalitet och fel.	Att resultatet är tillräckligt bra och inte kan kritiseras.
Relationssvårigheter	Meddelanden, tonfall, kontakt och den andres reaktioner.	Att relationen är trygg och att patienten inte har gjort något fel.
Traumarelaterade problem	Omgivningen, utgångar och andra människors beteende.	Att ett nytt hot inte är på väg att inträffa.

Vid hälsoångest och traumarelaterade problem behöver aktuell medicinsk eller yttre risk alltid bedömas.

Diagnosen berättar inte exakt vad patienten kontrollerar. Strategin behöver förstås hos den enskilda personen.

Kontrollstrategier överlappar med andra processer

Samma beteende kan förstås på flera sätt.

Pulskontroll kan exempelvis vara ett säkerhetsbeteende under fysisk aktivitet, en kontrollstrategi för att minska osäkerhet eller en del av symtombevakningen vid hälsoångest.

Vilket begrepp som är mest användbart beror på vad vi försöker förstå.

Kontrollstrategi beskriver vad patienten försöker göra: skapa större säkerhet genom kontroll.

Kontroll genom andra människor

Patienten kan också försöka skapa säkerhet genom att be andra kontrollera eller avgöra om något är rätt, normalt eller säkert.

Detta fördjupas i artikeln om försäkringssökande.

Vad betyder det här i patientmötet?

Kartlägg sex delar

En enkel struktur är att undersöka sex frågor.

1. Vad försöker patienten kontrollera?

Det kan vara kroppen, minnet, framtiden, tankarna, känslorna, arbetet, relationen eller omgivningen.

2. Vilken osäkerhet försöker kontrollen minska?

Vad är patienten rädd har hänt eller ska hända?

3. Vad händer direkt efter kontrollen?

Minskar oron, känner patienten lättnad eller blir det lättare att fatta ett beslut?

4. Hur länge varar tryggheten?

Kan patienten gå vidare eller kommer samma tvivel tillbaka?

5. Vad leder kontrollen till över tid?

Tillför kontrollen användbar information eller tar den allt mer tid, försenar beslut och minskar tilliten till den egna bedömningen?

6. Finns det ett konkret problem att lösa?

Finns relevant information att hämta, en rimlig handling att genomföra eller en tydlig punkt där kontrollen är tillräcklig?

[Visuellt: Sexfältare med rubrikerna Vad? Osäkerhet? Effekt? Varaktighet? Konsekvenser? Problemlösning?]

Frågor som kan hjälpa i samtalet

• Vad försöker du bli säker på?
• Vad gör du för att kontrollera det?
• Hur känns det direkt efteråt?
• Hur länge varar tryggheten?
• Vad får dig att kontrollera igen?
• Hur skulle du veta att kontrollen är tillräcklig?

Från kontroll till större flexibilitet

Lös det som går att lösa

Förändringsarbetet behöver börja med att avgöra om det finns ett konkret problem som går att lösa.

Om patienten har ett nytt kroppsligt symtom kan en medicinsk bedömning vara rimlig. Om patienten behöver fatta ett beslut kan relevant information behöva samlas in.

När detta är gjort återstår ofta en viss osäkerhet. Det är denna del patienten kan behöva stöd att bära utan ytterligare kontroll.

Bestäm när kontrollen är tillräcklig

Patienten kan behöva formulera en rimlig slutpunkt.

Det kan innebära att:

• kontrollera dörren en gång
• läsa igenom texten ett bestämt antal gånger
• söka information från en tillförlitlig källa
• fatta beslut efter en avgränsad betänketid
• kontrollera ett symtom enligt medicinsk rekommendation

Poängen är inte att hitta den perfekta gränsen. Poängen är att kontrollen ska kunna avslutas.

Pröva att inte kontrollera igen

Patienten kan stegvis pröva att:

• avstå från en extra kontroll
• vänta innan kontrollen upprepas
• låta bli att fotografera eller dokumentera
• inte be någon annan kontrollera
• gå vidare trots att minnesbilden inte känns helt tydlig
• genomföra uppgiften utan ytterligare förberedelser

Patienten i vårt exempel kan börja med att kontrollera dörren en gång och sedan gå vidare utan att fotografera låset.

Förändringen ger patienten möjlighet att upptäcka vad som händer när kontrollen inte upprepas.

Gå vidare med osäkerhet kvar

Patienten behöver ofta inte bli helt säker innan hen tar nästa steg.

Tillit kan i stället byggas genom att patienten fattar beslut, agerar och upptäcker att osäkerheten går att bära.

Målet är inte att patienten ska vara säker på allt. Målet är att patienten ska kunna gå vidare när kontrollen är tillräcklig.

Sammanfattning

Kontrollstrategier kan hjälpa patienten att samla information, förebygga konkreta problem och fatta beslut.

De börjar begränsa när samma kontroll upprepas utan ny information och tryggheten blir beroende av ännu en kontroll.

Målet är därför inte att ta bort all kontroll. Målet är att hjälpa patienten avgöra när kontrollen är tillräcklig och sedan gå vidare med viss osäkerhet kvar.

Kontroll hjälper när den leder vidare. Den börjar begränsa när varje kontroll skapar behov av ytterligare kontroll.

Läs vidare

• Hur människor försöker skydda sig
• Hur skyddsstrategier påverkar människors återhämtning
• Hur skyddsstrategier kan begränsa livet
• Undvikande
• Säkerhetsbeteenden
• Försäkringssökande
• Oro
• Grubblande och ältande
• Perfektionism
• Hälsoångest
• Paniksyndrom
• OCD
• Att hantera osäkerhet
• Problemlösning