När traumatiska erfarenheter har präglat en stor del av livet – om komplex traumatisering
När svåra och traumatiska erfarenheter har varit återkommande eller präglat stora delar av livet talar man ibland om komplex traumatisering. Här kommer jag att beskriva hur sådana erfarenheter kan påverka patientens sätt att förstå sig själv, sina känslor och andra människor.
När traumat inte är ett avbrott utan en del av livet
För en person kan en traumatisk händelse bli ett dramatiskt avbrott i ett liv som tidigare varit relativt tryggt.
För en annan har våld, hot, övergrepp eller annan allvarlig utsatthet varit en återkommande del av livet. Erfarenheterna kan ha funnits med under uppväxten eller präglat viktiga relationer under lång tid.
Skillnaden handlar därför inte bara om hur många traumatiska händelser personen varit med om.
Den handlar också om vilken plats erfarenheterna har haft i patientens liv och lärande.
Om utsattheten har funnits med under lång tid kan den ha varit en del av den miljö där patienten lärde sig hur relationer fungerar, vad man kan förvänta sig av andra och vad man behöver göra för att skydda sig.
Begreppet komplex traumatisering används ibland för att beskriva sådana erfarenheter. Det är inte en egen diagnos, utan ett sätt att beskriva en traumahistoria som varit långvarig, återkommande eller på andra sätt haft en omfattande betydelse i personens liv.
För att förstå patientens problem räcker det därför inte alltid att fråga:
Vad har patienten varit med om?
Vi kan också behöva fråga:
Vad blev viktigt att lära sig eller göra i den miljö patienten levde i?
[Visuellt: Två livslinjer. Den första visar ett relativt tryggt liv med en avgränsad traumatisk händelse. Den andra visar återkommande svåra erfarenheter under flera perioder, med pilar mot självbild, känslor, relationer och sätt att hantera svårigheter.]
Det som upprepas kan börja kännas självklart
Om en person som vuxen blir misshandlad av en partner kan slutsatsen bli:
”Den här personen är farlig.”
Om våld istället varit en återkommande del av nära relationer under uppväxten kan lärandet bli bredare:
”Människor man står nära kan skada en.”
eller:
”Man kan inte lita på människor.”
Samma sak kan hända med hur patienten ser på sig själv.
”Jag blev illa behandlad”
kan med tiden bli:
”Det är något fel på mig.”
Det patienten har lärt sig behöver inte längre upplevas som en tanke eller slutsats.
Det kan kännas som ett självklart faktum om hur patienten själv, andra människor och världen fungerar.
[Textruta: Det som upprepas kan börja kännas självklart
När vissa erfarenheter återkommer under lång tid kan de påverka vilka förväntningar patienten utvecklar på sig själv, andra människor och relationer.]
Problemen kan märkas på flera områden
Långvarig och upprepad utsatthet leder inte till en bestämd typ av problem. Två personer kan vara med om liknande saker och påverkas på olika sätt.
Men hos vissa patienter märks svårigheterna på flera områden samtidigt.
Känslor
Känslor kan snabbt bli starka och svåra att komma tillbaka från.
För andra är problemet snarare att känslor stängs av eller blir svåra att få kontakt med.
Patienten kan därför ha svårt både att förstå vad hen känner och att hitta sätt att hantera känslorna när de kommer.
Synen på sig själv
Patienten kan bära en genomgående negativ bild av sig själv:
”Det är något fel på mig.”
”Jag är värdelös.”
”Jag är svag.”
”Jag förtjänar inte något bättre.”
Sådana slutsatser kan vara nära förbundna med hur patienten blivit behandlad av andra och med skuld och skam efter det som hänt.
Relationer
Patienten kan ha svårt att känna sig trygg tillsammans med andra.
Hen kanske förväntar sig svek eller övergivenhet, håller människor på avstånd eller längtar efter närhet samtidigt som närhet väcker rädsla.
De här områdena kan dessutom påverka varandra.
Starka känslor kan göra relationer svårare. Otrygga relationer kan aktivera alarmsystemet. En negativ självbild kan påverka hur patienten tolkar vad andra människor gör.
[Visuellt: Tre överlappande områden: Känslor – Självbild – Relationer.]
Det som hjälpte då kan skapa problem nu
Om det varit farligt att visa känslor kan det vara klokt att lära sig att dölja dem.
Om vuxna varit oförutsägbara kan det vara viktigt att hela tiden läsa av deras humör.
Om närhet inneburit risk kan avstånd vara ett sätt att skydda sig.
Det som idag ser problematiskt ut kan alltså ha varit ett mycket rimligt sätt att fungera i den miljö där det utvecklades.
Problemet är att samma sätt att hantera situationen kan följa med till nya sammanhang.
Att alltid klara sig själv kan skydda mot besvikelse men också göra det svårt att ta emot hjälp.
Att ständigt läsa av andra kan ha varit viktigt i en oförutsägbar miljö men bli utmattande senare.
Att hålla människor på avstånd kan minska risken att bli sårad men samtidigt göra det svårare att få den närhet patienten längtar efter.
Det är samma princip som vi tidigare har sett när vi har pratat om skyddsstrategier efter traumatiska händelser:
Något kan hjälpa på kort sikt eller i en viss miljö och samtidigt skapa problem när förutsättningarna förändras.
När det som lärts känns som ”sådan är jag”
När ett sätt att förstå världen utvecklats tidigt och funnits med länge känns det inte nödvändigtvis som något patienten har lärt sig.
Patienten säger kanske inte:
”Jag har lärt mig att undvika att vara beroende av andra.”
Hen säger:
”Jag behöver ingen.”
Inte:
”Jag har lärt mig att vara vaksam eftersom människor varit oförutsägbara.”
utan:
”Man kan inte lita på folk.”
Och inte:
”Mina erfarenheter har påverkat min självbild.”
utan:
”Sådan är jag.”
Här behöver vi kunna hålla två perspektiv samtidigt.
Patientens erfarenhet är verklig. Det är så den egna personen, andra människor och världen har kommit att upplevas.
Men det kan samtidigt vara ett sätt att förstå världen som har utvecklats under särskilda livsomständigheter.
Det öppnar för en viktig möjlighet:
Det som har utvecklats genom erfarenheter kan också fortsätta förändras genom nya erfarenheter.
Komplex traumatisering och komplex PTSD är inte samma sak
Här behöver vi skilja mellan traumahistorien och patientens aktuella problem.
Komplex traumatisering används som ett beskrivande begrepp för en historia av långvariga, återkommande eller på andra sätt omfattande traumatiska erfarenheter.
Komplex PTSD är däremot en diagnos i ICD-11.
Vid komplex PTSD finns kärnsymtomen vid PTSD tillsammans med mer genomgripande svårigheter inom tre områden:
- reglering av känslor
- en varaktigt negativ självuppfattning
- relationer till andra.
En komplex traumahistoria innebär alltså inte automatiskt att patienten har komplex PTSD.
En person kan ha varit utsatt för omfattande och upprepade trauman utan att uppfylla kriterierna för komplex PTSD.
[Textruta: Komplex traumatisering och komplex PTSD är inte samma sak
Komplex traumatisering beskriver en typ av traumahistoria. Komplex PTSD är en diagnos i ICD-11 som beskriver ett särskilt mönster av aktuella symtom och funktionssvårigheter.]
En komplex historia berättar inte vilka problem patienten har
Långvarig och upprepad utsatthet, särskilt under uppväxten, är förknippad med ökad risk för en mer komplex problembild.
Men vi kan inte läsa patientens aktuella problem direkt ur traumahistorien.
Två personer kan ha varit med om liknande saker och utvecklas på olika sätt.
Andra erfarenheter spelar också roll. Det kan handla om relationer, socialt stöd, biologiska och psykologiska sårbarheter, aktuell livssituation och vilka möjligheter personen haft att hantera det som hänt.
Därför är det ofta mer informativt att beskriva:
”Patienten växte upp med återkommande våld och hot i hemmet och har idag stora svårigheter med tillit och nära relationer.”
än att bara konstatera:
”Patienten har komplex traumatisering.”
Samma försiktighet behövs med begrepp som utvecklingstrauma och komplext trauma. De används på olika sätt och har inte en entydig diagnostisk betydelse. Utvecklingstrauma är exempelvis inte en etablerad diagnos i ICD-11 eller DSM-5-TR.
[Textruta: Beskriv först
Vad har patienten varit med om? Hur såg situationen ut? Vilka problem finns idag? Sammanfattande begrepp är användbara först när de hjälper oss att förstå något ytterligare.]
Tidiga erfarenheter är inte ett facit
När vi försöker förstå hur tidiga erfarenheter påverkar människor finns en risk att berättelsen blir alltför bestämd.
Som om en svår barndom automatiskt leder till vissa problem i vuxenlivet.
Så fungerar det inte.
Människans utveckling fortsätter.
Senare relationer kan ge andra erfarenheter.
En trygg relation kan förändra vad närhet innebär.
En vänskap kan ge erfarenheten att konflikter går att reparera.
Patienten kan upptäcka att det går att uttrycka behov utan att bli avvisad eller att starka känslor går att hantera på andra sätt.
Tidiga erfarenheter påverkar vad vi får möjlighet att lära oss.
De bestämmer inte vad vi kan lära oss senare.
Vad betyder detta för behandlingen?
När traumatiska erfarenheter har präglat stora delar av livet kan behandlingen behöva ta hänsyn till fler områden än traumatiska minnen och undvikande.
Känsloreglering, självbild, relationer, vardagsfunktion och olika sätt att hantera svårigheter kan också behöva ingå i behandlingsplaneringen.
Men en omfattande traumahistoria avgör inte automatiskt vilken behandling patienten behöver.
Den innebär inte heller i sig att traumafokuserad behandling måste skjutas upp tills patienten genomgått en lång stabiliseringsfas.
Vi behöver utgå från patientens aktuella problem, säkerhet, funktion och möjlighet att delta i behandlingen.
En komplex historia berättar att vi behöver förstå mer. Den berättar inte automatiskt vad vi ska göra.
Från erfarenhet till nytt lärande
När traumatiska erfarenheter har präglat en stor del av livet kan vi försöka förstå patientens situation genom fyra frågor.
Vad har patienten varit med om?
Hur har erfarenheterna sett ut över tid och i vilka sammanhang har de inträffat?
Vad blev viktigt att lära sig eller göra då?
Vad lärde sig patienten om sig själv, andra människor, känslor, närhet, fara och möjligheten att få hjälp? Vad behövde patienten göra för att hantera situationen?
Hur fungerar samma lärande idag?
Vad hjälper fortfarande och vad skapar problem i patientens nuvarande liv?
Vad behöver patienten få möjlighet att erfara nu?
Vilka nya erfarenheter skulle kunna göra andra sätt att förstå sig själv, andra människor och världen möjliga?
[Visuellt: Erfarenheter → Vad blev viktigt att lära sig eller göra då? → Hur fungerar det idag? → Vad behöver bli möjligt att erfara nu?]
Det som lärts kan fortsätta förändras
När traumatiska erfarenheter har präglat en stor del av livet kan det som idag ser ut som problem vara sammanvävt med sådant patienten en gång behövde för att klara sin situation.
Då behöver vi förstå mer än själva traumat.
Vi behöver förstå vad som blev viktigt att lära sig eller göra, hur det hjälpte patienten då och hur samma lärande fungerar idag.
Tidiga erfarenheter kan sätta djupa spår.
Men de är inte ett färdigt facit för hur resten av livet måste bli.