Säkerhetsbeteenden

Säkerhetsbeteenden är sådant människor gör för att känna sig tryggare eller minska risken för något de fruktar. Patienten kan gå in i situationen men samtidigt uppleva att vissa regler, föremål eller personer måste finnas på plats. Här tänkte jag utforska hur säkerhetsbeteenden kan se ut, när de hjälper och när de börjar begränsa patientens möjlighet att upptäcka sin egen förmåga.

Vad är ett säkerhetsbeteende?

Att gå in i situationen på särskilda villkor

Föreställ dig en patient som tidigare har fått en panikattack i en butik. Patienten har börjat gå till butiken igen, men bara om en närstående följer med, bilen står nära entrén, vattenflaskan finns i väskan och det är lite folk.

Patienten undviker alltså inte längre butiken helt. Samtidigt upplever hen att besöket bara är möjligt om alla skydd finns på plats.

Ett säkerhetsbeteende är något patienten gör för att förebygga, minska eller hantera ett befarat hot. Patienten går ofta in i situationen, men upplever att något särskilt måste finnas eller göras för att situationen ska vara säker.

En patient kanske åker buss men sitter nära dörren. En annan går på ett möte men följer ett noggrant förberett manus. En tredje tränar men ser till att pulsen aldrig stiger över en viss nivå.

Säkerhetsbeteenden är sådant patienten upplever att hen behöver göra för att förebygga eller hantera ett befarat hot i en situation som hen ändå befinner sig i.

Skillnaden mot undvikande

Vid öppet undvikande håller sig patienten borta från situationen eller lämnar den helt. Vid säkerhetsbeteenden går patienten ofta in i situationen, men försöker samtidigt minska eller kontrollera det som känns hotfullt.

En patient med social ångest kan exempelvis delta i ett möte men säga så lite som möjligt. Patienten är fysiskt närvarande men undviker fortfarande risken att bli synlig, spontan och bedömd.

Gränsen mellan undvikande och säkerhetsbeteenden är därför inte alltid skarp. Ett säkerhetsbeteende kan fungera som ett subtilt undvikande om patienten befinner sig i situationen men aldrig möter det som känns mest hotfullt.

[Visuellt: Två bilder bredvid varandra. Vänster: Patienten håller sig helt borta från situationen. Höger: Patienten går in i situationen men omges av olika skydd och regler.]

Säkerhetsbeteenden kan vara svåra att upptäcka

Beteendet kan se helt vanligt ut

Ett säkerhetsbeteende behöver inte se märkligt eller överdrivet ut. En vattenflaska, ett manus eller sällskap av en närstående är inte säkerhetsbeteenden i sig.

De blir kliniskt relevanta när patienten upplever att de är nödvändiga för att förebygga eller hantera något hotfullt. Patienten kan själv beskriva beteendet som sunt förnuft, god planering eller det enda sättet att klara situationen.

Det är inte föremålet eller beteendet i sig som avgör. Det är den funktion det fyller för patienten.

Synliga säkerhetsbeteenden

Vissa säkerhetsbeteenden är relativt lätta att upptäcka. Patienten kan exempelvis:

• sitta nära en utgång
• bära med sig läkemedel eller vatten
• hålla sig nära en trygg person
• använda särskilda skyddsföremål
• kontrollera omgivningen
• planera en flyktväg
• undvika att vara långt från hjälp

De här beteendena märks ofta tydligt i patientens vardag.

Subtila säkerhetsbeteenden

Andra säkerhetsbeteenden är mer subtila. Patienten deltar i situationen men begränsar sitt agerande för att minska risken för det befarade.

Patienten kan exempelvis:

• undvika ögonkontakt
• säga så lite som möjligt
• tala snabbt för att bli färdig
• dölja händerna
• stå längst bak
• undvika egna åsikter
• lämna direkt efteråt
• ställa många frågor för att slippa tala om sig själv

De subtila beteendena kan vara svåra att upptäcka eftersom patienten ser ut att delta. Det är först när vi undersöker hur patienten deltar som skyddet blir synligt.

Mentala säkerhetsbeteenden

Säkerhetsbeteenden kan också ske helt inom personen. Patienten kan repetera vad hen ska säga, kontrollera minnet, övervaka kroppens reaktioner eller analysera hur hen uppfattas.

Andra exempel är att räkna, upprepa lugnande fraser eller mentalt kontrollera att inget blev fel.

Mentala strategier är inte säkerhetsbeteenden enbart för att de sker i tanken. De blir säkerhetsbeteenden när patienten upplever att de måste användas för att förebygga eller hantera det befarade hotet.

Synliga säkerhetsbeteenden	Subtila säkerhetsbeteenden	Mentala säkerhetsbeteenden
Sitta nära en utgång, ha vatten eller läkemedel med sig, ha sällskap, kontrollera omgivningen och planera en flyktväg.	Undvika ögonkontakt, ge korta svar, stå längst bak, lämna snabbt, dölja händerna och undvika egna åsikter.	Repetera vad man ska säga, kontrollera minnet, övervaka kroppsliga signaler, räkna, upprepa lugnande fraser och mentalt kontrollera att inget blev fel.

Vad tror patienten att beteendet förhindrar?

Förstå beteendets logik

Säkerhetsbeteenden blir begripliga när vi förstår vad patienten tror att de förhindrar.

Patienten kan tänka:

• ”Om jag har tabletten med mig får jag ingen panik.”
• ”Om jag sitter vid dörren kan jag ta mig ut.”
• ”Om jag inte tittar upp märker ingen att jag är nervös.”
• ”Om jag kontrollerar pulsen upptäcker jag faran i tid.”
• ”Om jag förbereder allt kan jag inte göra bort mig.”
• ”Om någon följer med kan jag få hjälp.”

Beteendet bygger alltså på en föreställning om vad som skulle kunna hända och vad som krävs för att förhindra eller hantera det.

Frågan blir därför:

Vad tror patienten att säkerhetsbeteendet förhindrar?

Vad försöker patienten skydda?

Bakom säkerhetsbeteendet finns ofta något patienten försöker bevara. Det kan handla om den fysiska hälsan, självkänslan, tryggheten, kontrollen, tillhörigheten eller bilden av sig själv som kompetent.

En patient kan följa ett manus för att skydda sig mot att säga fel. Samtidigt försöker patienten skydda sin självkänsla och sin plats i gruppen.

Patienten i vårt butiksexempel försöker skydda sig mot en ny panikattack och mot att inte kunna ta sig därifrån. Samtidigt försöker hen skydda sin känsla av kontroll och sin möjlighet att klara vardagen.

När vi förstår både hotet och det patienten försöker bevara blir beteendet ofta mer begripligt.

Vanliga säkerhetsbeteenden vid olika problem

Säkerhetsbeteenden ser olika ut beroende på vilket hot patienten försöker hantera. Diagnosen berättar däremot inte exakt vilka strategier en enskild patient använder.

Problemområde	Vanliga säkerhetsbeteenden	Vad försöker patienten förebygga?
Paniksyndrom och agorafobi	Vatten, läkemedel, närhet till utgång, sällskap, pulskontroll och planerade flyktvägar.	Panik, kollaps, förlorad kontroll eller att inte kunna få hjälp.
Social ångest	Manus, begränsad ögonkontakt, få eller korta svar, döljande av symtom och intryckskontroll.	Att göra bort sig, framstå som nervös eller bli negativt bedömd.
Hälsoångest	Kroppskontroll, symtombevakning, närhet till vård och återkommande försäkringar.	Att missa en sjukdom eller inte få hjälp i tid.
OCD	Handskar, särskilda försiktighetsåtgärder, mentala regler, minneskontroll och närhet till andra.	Smitta, skada, misstag eller att orsaka eller bära ansvar för att något hemskt inträffar.
Traumarelaterade problem	Kontroll av utgångar, placering med ryggen mot väggen, sällskap och ständig bevakning av omgivningen.	Ett nytt hot, att bli överraskad eller att inte kunna försvara sig.

Vid hälsoångest överlappar säkerhetsbeteenden ofta med kontrollstrategier och försäkringssökande. Vid OCD kan gränsen mellan säkerhetsbeteenden, undvikande och tvångshandlingar vara svår att dra.

Vid traumarelaterade problem behöver vi alltid bedöma aktuell säkerhet. Ett beteende som är överdrivet i en trygg miljö kan vara rimligt i en faktiskt farlig situation.

Diagnosen berättar inte exakt vilka säkerhetsbeteenden patienten använder. Strategierna behöver alltid kartläggas hos den enskilda personen.

När skyddet får äran

Patienten får svårt att veta vad som hade hänt utan skyddet

När patienten alltid använder ett säkerhetsbeteende kan det bli svårt att veta om situationen hade gått att hantera även utan det.

Efter ett lyckat butiksbesök kanske patienten tänker:

”Jag klarade det eftersom min partner var med, bilen stod nära och jag hade vatten i väskan.”

Patienten får då mindre möjlighet att dra slutsatsen:

”Jag kunde vara i butiken och hantera ångesten.”

Samma process kan synas när patienten tänker att paniken uteblev på grund av medicinen i fickan eller att ingen märkte nervositeten eftersom händerna hölls gömda.

Tilliten till skyddet kan öka

När situationen går bra kan patienten tillskriva framgången säkerhetsbeteendet. Tilliten till strategin ökar då, medan tilliten till den egna förmågan kan förbli låg.

När skyddet får äran kan patienten fortsätta underskatta sin egen förmåga.

[Visuellt: Två möjliga slutsatser efter samma situation. Till vänster: ”Jag kunde vara i situationen och hantera den.” Till höger: ”Jag klarade det bara tack vare skyddet.”]

När säkerhetsbeteendet påverkar situationen

Det sociala samspelet kan förändras

Vissa säkerhetsbeteenden förändrar patientens sätt att vara tillsammans med andra. En patient med social ångest kan undvika ögonkontakt, ge korta svar och lämna snabbt.

Andra personer kan då uppfatta patienten som avvisande eller ointresserad. Säkerhetsbeteendet kan på så sätt bidra till en reaktion som liknar det patienten fruktade.

Kroppsliga signaler kan bli mer framträdande

En patient som ständigt kontrollerar pulsen eller andningen riktar samtidigt mer uppmärksamhet mot kroppens signaler. Små och normala förändringar kan då bli tydligare och kännas mer hotfulla.

Kontrollen kan därför skapa en tillfällig känsla av säkerhet och samtidigt göra patienten mer uppmärksam på sådant som väcker oro.

Uppgiften kan bli mer krävande

Om patienten behöver förbereda varje mening, kontrollera varje detalj eller hela tiden övervaka sitt agerande blir situationen mer ansträngande.

Patienten kan då uppleva svårigheten som ett bevis för att situationen verkligen är farlig eller att hen inte klarar den utan omfattande förberedelser.

Ibland förändrar säkerhetsbeteendet situationen på ett sätt som förstärker patientens oro.

När skyddet hjälper patienten framåt

Alla säkerhetsbeteenden fungerar inte på samma sätt. Ett stöd kan ibland göra ett första närmande möjligt.

Patienten i vårt exempel kanske inte är redo att gå till butiken helt ensam. Att en närstående följer med kan då vara det som gör att patienten över huvud taget går in.

Skyddet kan vara hjälpsamt när:

• ett verkligt hot fortfarande finns
• strategin innebär rimlig problemlösning
• stödet gör ett första närmande möjligt
• beteendet är tillfälligt
• stödet kan minskas över tid
• strategin inte hindrar kontakten med det centrala hotet
• kostnaden är liten i förhållande till nyttan

Ett sådant stöd kan fungera som en rimlig beredskap om ett faktiskt problem skulle uppstå. Patienten vet exempelvis var hjälp finns eller har en plan för att hantera ett verkligt problem, utan att försöka förhindra varje tecken på obehag.

Ett tillfälligt stöd kan fungera som en bro mot större självständighet.

När skyddet bevarar problemet

Skyddet kan börja hindra när det främst används för att förhindra att patienten möter det som känns hotfullt.

Patienten kanske håller pulsen låg för att undvika en katastrof, säger så lite som möjligt för att inte göra bort sig eller står nära dörren för att kunna lämna innan paniken blir stark.

Beteendet kan också börja begränsa när patienten upplever att det är absolut nödvändigt, när fler skydd byggs på eller när situationen aldrig prövas med mindre stöd.

Patienten i vårt exempel kanske efter hand behöver både partnern, vattenflaskan, bilen vid entrén, en fulladdad mobil och en tid med lite folk. Varje nytt villkor bekräftar då upplevelsen att butiken är svår att klara utan omfattande skydd.

Ett säkerhetsbeteende blir framför allt problematiskt när patienten aldrig får möjlighet att upptäcka vad hen kan göra med mindre skydd.

Det avgörande är alltså inte om ett visst skydd används. Det avgörande är om skyddet fungerar som en bro mot större självständighet eller som ett permanent villkor för att kunna delta.

Fem frågor i patientmötet

En enkel struktur är att undersöka fem frågor.

1. Vad gör patienten för att känna sig trygg?

Vad tar patienten med sig, var placerar hen sig, vad kontrollerar hen och vem behöver finnas i närheten?

2. Vad tror patienten att beteendet förhindrar?

Vad är patienten rädd ska hända och vad skulle vara svårt att hantera?

3. Gör beteendet närmande möjligt?

Skulle patienten annars undvika situationen helt, och fungerar stödet som ett första steg?

4. Vad får patienten inte möjlighet att upptäcka?

Kan patienten pröva sin förväntning, upptäcka sin egen förmåga och möta det centrala hotet?

5. Kan strategin användas mer flexibelt?

Kan skyddet förändras, minskas stegvis eller behöver det behållas på grund av en faktisk risk?

[Visuellt: Femfältare med rubrikerna Beteende, hot, närmande, upptäckt och flexibilitet.]

Frågor som kan hjälpa i samtalet

• Vad behöver du göra för att känna dig någorlunda trygg?
• Vad tror du skulle hända om du inte gjorde så?
• Skulle du gå in i situationen utan strategin?
• Vad tror du gjorde att situationen gick bra?
• Vad får du inte möjlighet att upptäcka när strategin används?
• Skulle det gå att pröva med något mindre skydd nästa gång?

Bedömningen behöver också ta hänsyn till om det finns en faktisk risk som motiverar att skyddet behålls.

Förändra utan att ta bort all trygghet

Börja med att förstå

Vi behöver vara försiktiga med att snabbt be patienten sluta med ett beteende som upplevs som nödvändigt. Först behöver vi förstå vad beteendet skyddar mot, hur det hjälper i stunden och vad patienten tror skulle hända utan det.

Vi behöver också förstå om beteendet gör närmande möjligt eller håller det centrala hotet på avstånd. När funktionen är tydlig kan vi tillsammans fundera på om strategin ska behållas, förändras eller minskas.

Minska stegvis när det behövs

Förändringen behöver inte innebära att alla skydd tas bort på en gång. Patienten kan i stället pröva att förändra ett villkor i taget.

Det kan exempelvis innebära att patienten:

• sitter något längre från utgången
• har den närstående i närheten men inte bredvid sig
• minskar antalet kontroller
• talar utan ett fullständigt manus
• låter bli att dölja en kroppslig reaktion
• stannar kvar utan att distrahera sig
• provar situationen utan ett av flera skydd

Patienten i vårt exempel kan kanske först gå in i butiken medan partnern väntar utanför. Vid ett senare tillfälle kan bilen stå längre bort eller besöket genomföras utan vattenflaskan.

Det viktiga är inte att ta bort så mycket skydd som möjligt. Det viktiga är att förändringen ger patienten möjlighet att upptäcka något nytt.

Ett stöd är som mest hjälpsamt när det gör nästa steg möjligt, inte när det blir ett permanent villkor för att kunna leva.

Sammanfattning

Säkerhetsbeteenden är begripliga försök att förebygga eller hantera ett befarat hot i en situation som patienten ändå går in i.

De kan ibland göra ett första närmande möjligt. De kan samtidigt bevara upplevelsen att situationen är farlig och att skyddet är nödvändigt.

Därför behöver vi förstå vad beteendet hjälper patienten med, vad det hindrar patienten från att upptäcka och vilka slutsatser patienten drar när situationen går bra.

Målet är inte att ta bort all trygghet. Målet är att hjälpa patienten att utveckla större självständighet och upptäcka att tryggheten inte alltid behöver komma från skyddet.

Är skyddet en bro som hjälper patienten framåt – eller ett villkor som patienten har blivit beroende av?

Läs vidare

• Hur människor försöker skydda sig
• Hur skyddsstrategier påverkar människors återhämtning
• Hur skyddsstrategier kan begränsa livet
• Undvikande
• Exponering och nya erfarenheter
• Att närma sig det som blivit svårt
• Kontrollstrategier
• Försäkringssökande
• Hälsoångest
• Paniksyndrom
• Social ångest
• OCD
• PTSD och traumarelaterade problem