Skrivbaserad imaginativ exponering vid traumarelaterade problem

Skrivbaserad imaginativ exponering innebär att patienten återkommande närmar sig ett traumatiskt minne genom att skriva om det. Patienten skriver om vad som hände och om de tankar, känslor och kroppsliga reaktioner som hör ihop med minnet.

Arbetssättet bygger på samma grundprincip som annan imaginativ exponering. Skillnaden är framför allt formen. I stället för att återberätta händelsen muntligt närmar sig patienten minnet genom skrivande.

I den här texten går vi igenom hur arbetet kan genomföras steg för steg, från rational och val av minne till upprepade skrivpass och utvärdering.

[Visuellt: En enkel process med sju steg: Rational → Välj minne → Skapa ram → Skriv → Upprepa → Utvärdera → Nästa steg.]

Vad ska skrivandet hjälpa patienten med?

Efter en traumatisk händelse kan minnen, känslor och kroppsliga reaktioner bli något patienten försöker hålla på avstånd.

Det kan vara fullt begripligt. Att inte tänka på händelsen eller snabbt försöka stänga av när minnet kommer kan minska obehaget för stunden.

Problemet är att patienten då får begränsade möjligheter att närma sig minnet under andra och tryggare förhållanden.

Skrivandet skapar en tydlig ram där patienten återkommande kan närma sig minnet i stället för att undvika det.

Målet är inte att skriva en perfekt berättelse. Det är inte heller att få fram nya minnen eller avgöra exakt vad som hände i delar som patienten inte minns.

Målet är att arbeta med det patienten faktiskt minns.

[Textruta: Grundprincip]

Skrivandet är ett sätt att närma sig traumaminnet. Texten är ett verktyg för exponeringen, inte slutprodukten.

Skrivande som form för imaginativ exponering

Imaginativ exponering innebär att patienten närmar sig minnet av något som inte längre händer här och nu.

Det kan göras på olika sätt. Patienten kan exempelvis återberätta händelsen muntligt eller närma sig minnet genom skrivande.

I den här metoden använder vi skrivandet.

Det innebär att patienten under en avgränsad tid skriver sammanhängande om samma traumatiska händelse. Skrivandet upprepas vid flera tillfällen.

En viktig förebild är Written Exposure Therapy, WET, där patienten genomför fem strukturerade skrivsessioner. WET är en specifik, manualbaserad behandling. Skrivbaserad imaginativ exponering kan också förstås bredare som ett sätt att använda samma kärnprocess i kliniskt arbete.

Det är därför viktigt att skilja mellan:

WET som behandlingsprotokoll
En specifik behandling med bestämd struktur och forskningsstöd.

Skrivbaserad imaginativ exponering som klinisk metod
Användning av skrivande för att hjälpa patienten att närma sig och bearbeta ett traumatiskt minne.

När vi avviker från WET-protokollet ska vi alltså inte automatiskt kalla det WET.

När kan arbetssättet vara relevant?

Skrivbaserad imaginativ exponering kan vara ett alternativ när ett traumatiskt minne fortfarande väcker betydande obehag och undvikande och när närmande till minnet bedöms vara en relevant del av behandlingen.

Patienten behöver kunna minnas tillräckligt mycket av händelsen för att ha en sammanhängande berättelse att arbeta med. Det behöver inte innebära att varje detalj finns tillgänglig.

Det viktiga är att vi arbetar med det patienten minns, inte försöker fylla minnesluckor med antaganden.

Innan vi börjar behöver vi också bedöma om arbetet är rimligt här och nu.

Fråga exempelvis:

Är den traumatiska situationen över eller pågår faran fortfarande?
Finns ett traumaminne som patienten kan återge tillräckligt sammanhängande?
Är närmande till minnet ett relevant behandlingsfokus?
Förstår patienten varför vi föreslår arbetssättet?
Är patienten beredd att pröva det?
Kan patienten skriva tillräckligt för att använda metoden?
Finns risker eller annan instabilitet som behöver prioriteras först?
Finns uttalad dissociation eller andra reaktioner som kräver att arbetssättet anpassas?

Detta är kliniska överväganden. De ska inte blandas ihop med de inklusions- och exklusionskriterier som används i forskningsstudier av WET.

Forskningskriterier avgör vilka deltagare som kan ingå i en studie. I kliniskt arbete behöver vi i stället göra en individuell bedömning av säkerhet, relevans, patientens mål och om metoden är möjlig att genomföra.

[Textruta: Forskningskriterier är inte automatiskt kliniska regler]

Att en patient skulle ha exkluderats från en studie betyder inte i sig att behandlingen är olämplig. Det betyder däremot ofta att forskningsstödet är mindre direkt för just den situationen och att vi behöver göra en noggrannare klinisk bedömning.

Arbetsgången

Jag tycker att det hjälper att hålla arbetsgången enkel.

Skapa en rational.
Välj minne.
Skapa en tydlig ram.
Låt patienten skriva.
Upprepa skrivandet.
Utvärdera.
Bestäm nästa steg.

Resten av artikeln följer denna ordning.

1. Skapa en rational

Patienten behöver förstå varför hen ska skriva om något som hen kanske har ägnat mycket kraft åt att försöka slippa tänka på.

Rationalen behöver därför komma före instruktionerna.

Vi kan förklara att undvikande ofta är begripligt:

”När minnet väcker så starka reaktioner är det naturligt att försöka hålla det ifrån sig. Problemet är att du då aldrig riktigt får möjlighet att närma dig minnet under andra förhållanden. Ett sätt att arbeta med det är därför att under en begränsad tid medvetet närma sig minnet genom att skriva om det.”

Vi behöver också förbereda patienten på att skrivandet kan väcka obehag.

”Det är vanligt att minnen, känslor och kroppsliga reaktioner blir starkare medan du skriver. Det betyder inte i sig att något går fel. Vi kommer att följa hur det fungerar för dig och använda det när vi planerar nästa steg.”

Kontrollera därefter hur patienten har förstått rationalen.

Fråga exempelvis:

Hur låter det här för dig?
Vad tänker du att skrivandet skulle kunna hjälpa dig med?
Är det något med arbetssättet som du känner dig tveksam till?
Vad skulle du behöva veta innan vi börjar?

Rationalen ska skapa begriplighet och ett gemensamt projekt, inte övertala patienten.

2. Välj ett minne

Om patienten har varit med om flera traumatiska händelser behöver vi välja vad skrivandet ska handla om.

I WET arbetar patienten återkommande med samma måltrauma. Man byter alltså inte traumatiskt minne från session till session.

Det kan vara relevant att välja en händelse som:

fortfarande väcker betydande obehag eller undvikande
patienten minns tillräckligt tydligt
har en tydlig början, ett händelseförlopp och ett slut
bedöms vara relevant för patientens aktuella problem.

Vid flera möjliga händelser kan vi tillsammans resonera om vilken som är mest meningsfull att börja med.

Här behöver vi också skilja mellan tre saker:

det patienten minns hände
det patienten tror kan ha hänt
det patienten är rädd kan ha hänt

Den skillnaden är särskilt viktig när minnet innehåller luckor.

Skrivandet ska inte användas för att rekonstruera sådant patienten inte minns.

[Textruta: Arbeta med minnet som finns]

Målet är inte att skapa en fullständig historisk redogörelse. Arbeta med det patienten faktiskt minns och håll osäkerhet som osäkerhet.

3. Skapa en tydlig ram

Skrivandet behöver ha en tydlig början och ett tydligt slut.

I WET skriver patienten i ungefär 30 minuter under fem behandlingstillfällen. Den första sessionen är något längre eftersom rational och instruktioner behöver introduceras.

En enkel ram kan vara:

Före skrivandet

kort avstämning
repetera rationalen vid behov
påminn om instruktionen
skattning av aktuellt obehag om det används
skapa en miljö med så få distraktioner som möjligt

Skrivande

cirka 30 minuter
samma traumatiska händelse
sammanhängande skrivande

Efter skrivandet

avsluta efter den planerade tiden
ny skattning om sådan används
kort avstämning om hur det var att skriva

Poängen med ramen är att patienten ska veta vad som kommer att hända.

4. Skriv om minnet

Instruktionen behöver vara enkel.

Patienten kan exempelvis få följande instruktion:

”Skriv om den traumatiska händelsen så som du minns den när du ser tillbaka på den idag. Börja där händelsen börjar och fortsätt genom det som hände. Försök att beskriva vad du såg, hörde och upplevde och vilka tankar, känslor och kroppsliga reaktioner du hade. Fortsätt skriva under hela tiden. Du behöver inte tänka på stavning eller formuleringar. Om du kommer till slutet kan du börja om från början.”

Patienten behöver inte skriva vackert eller välformulerat.

Hen behöver heller inte skriva i presens. Det viktiga är närmandet till minnet och de erfarenheter som hör samman med det.

Under skrivandet bör distraktioner begränsas. Telefon och annat som drar uppmärksamheten bort från uppgiften kan läggas undan.

Behandlaren kan vara kvar i rummet eller, när det är lämpligt, ge patienten större avskildhet. Det viktiga är att ramen känns tillräckligt trygg och att behandlaren kan ingripa om patienten behöver hjälp.

[Textruta: Skrivandet är exponeringen]

Patienten skriver inte främst för att producera en berättelse. Skrivandet hjälper patienten att stanna i kontakt med traumaminnet under en avgränsad tid.

Efter skrivandet

När tiden är slut avslutas skrivandet.

Gör sedan en kort avstämning.

Fråga exempelvis:

Hur var det att skriva?
Vad märkte du under tiden?
Var det någon del som var särskilt svår att närma sig?
Märkte du att du ville undvika, skynda förbi eller byta ämne?
Var det något som överraskade dig?

Avstämningen behöver inte bli en lång genomgång av traumats innehåll.

I WET hålls den medvetet kort. Det huvudsakliga arbetet sker genom skrivandet.

Det hjälper till att behålla metodens fokus.

Läs texten med ett tydligt syfte

I WET läser behandlaren texten efter sessionen.

Syftet är inte att bedöma hur bra patienten skriver eller att analysera berättelsen i detalj.

Läs i stället för att undersöka om patienten verkar ha kunnat följa instruktionen.

Titta exempelvis efter:

Handlar texten om det valda traumat?
Börjar patienten där den traumatiska händelsen faktiskt börjar?
Finns tankar och känslor med?
Blir texten plötsligt mycket kort eller fragmenterad?
Byter patienten ämne när något svårt närmar sig?
Har patienten börjat skriva om ett annat trauma?

Sådant kan ge vägledning inför nästa skrivpass.

Feedbacken bör vara kort och riktad mot processen.

Exempel:

”Jag lade märke till att du beskrev ganska tydligt vad som hände, men skrev mindre om vad du tänkte och kände medan det pågick. Nästa gång kan du försöka få med lite mer av det.”

5. Upprepa skrivandet

Kärnan i arbetet är upprepningen.

Patienten återkommer till samma traumatiska händelse vid flera skrivpass.

I WET sker detta under fem sessioner.

Den grundläggande instruktionen är densamma:

skriv om samma händelse
börja från början
fortsätt genom händelsen
beskriv konkreta upplevelser
ta med tankar och känslor
fortsätt skriva under den avsatta tiden.

Det kan kännas frestande att förändra uppgiften mycket mellan sessionerna. Men en styrka med metoden är just enkelheten och upprepningen.

Skrivpass 1

Det första skrivpasset introducerar arbetssättet.

Fokus ligger på att patienten förstår instruktionen och faktiskt börjar närma sig minnet.

Det första passet kan väcka starka reaktioner. Förbered patienten på detta utan att framställa det som något som måste inträffa.

Skrivpass 2

Upprepa samma grundläggande arbete.

Ge vid behov kort feedback från föregående text.

Om patienten exempelvis beskrev händelseförloppet men nästan inga tankar eller känslor kan du uppmuntra hen att få med dessa tydligare.

Skrivpass 3

Fortsätt med samma trauma.

Patienten kan uppmuntras att ge mer utrymme åt särskilt svåra delar av händelsen och åt hur traumat har påverkat livet.

Om reaktionerna blivit svagare är frågan inte bara om obehaget har minskat.

Undersök också om patienten fortfarande närmar sig minnet eller om skrivandet har blivit mer distanserat.

Skrivpass 4

Fortsätt på samma sätt.

Vid den här tiden kan det vara värdefullt att uppmärksamma om något har börjat förändras utanför skrivandet.

Har patienten exempelvis:

börjat närma sig sådant som tidigare undvikits?
fått en annan relation till minnet?
blivit mindre upptagen av att kontrollera reaktionerna?
återtagit delar av vardagen?

Påminn också om att nästa planerade skrivpass är det sista.

Skrivpass 5

Det sista skrivpasset följer samma grundstruktur.

Patienten kan också uppmuntras att skriva om vad hen har lagt märke till eller lärt sig under arbetets gång.

Därefter görs en tydligare utvärdering.

[Visuellt: Fem skrivpass som fem likadana cirklar längs en linje. Under linjen står: Samma minne – upprepat närmande – nya erfarenheter.]

Mellan skrivpassen

I WET ges ingen traditionell hemuppgift där patienten ska fortsätta skriva om traumat mellan sessionerna.

Patienten kan däremot förberedas på att tankar, känslor och minnen kan dyka upp.

Ett möjligt förhållningssätt är:

”Du kanske märker att minnen eller tankar om händelsen dyker upp efteråt. Om de gör det behöver du inte försöka få bort dem eller göra något särskilt med dem. Se om du kan låta dem finnas och fortsätta med det du höll på med.”

Det bevarar den tydliga ramen kring själva skrivexponeringen.

Om patienten får starkt obehag

Starkt obehag under skrivandet betyder inte automatiskt att arbetet ska avbrytas.

Samtidigt ska vi inte använda principen om exponering mekaniskt.

Frågan är om patienten fortfarande kan vara i kontakt med:

skrivandet
behandlaren
rummet
det faktum att händelsen är ett minne
sina aktuella handlingsmöjligheter.

Om patienten blir tydligt desorienterad eller dissocierar kan arbetet behöva pausas.

Hjälp patienten tillbaka till nuet genom att exempelvis:

använda patientens namn
orientera till rummet
påminna om var ni befinner er
be patienten känna fötterna mot golvet
använda syn, hörsel och känsel för att återknyta till omgivningen.

När kontakten med nuet är återställd kan ni tillsammans bedöma om skrivandet ska fortsätta, anpassas eller avslutas för dagen.

[Textruta: Kontakt före fortsatt exponering]

Starka känslor behöver inte stoppas. Men patienten behöver vara tillräckligt närvarande för att arbetet ska kunna genomföras på ett meningsfullt sätt.

Om patienten känner väldigt lite

Lågt obehag behöver inte vara ett problem.

Målet med skrivandet är inte att producera en viss nivå av ångest.

Men om patienten nästan inte reagerar alls kan det vara värdefullt att undersöka hur skrivandet genomfördes.

Fråga exempelvis:

Kom patienten nära det valda minnet?
Skrevs händelsen konkret?
Fanns tankar och känslor med?
Blev texten mer allmän eller intellektuell?
Hoppade patienten över särskilt svåra delar?
Fanns avstängdhet eller dissociation?

Låg aktivering kan vara ett tecken på förändring. Den kan också bero på att patienten håller minnet på avstånd.

Vi behöver förstå vilket.

Om patienten fastnar i skrivandet

Skrivblockering behöver inte analyseras länge i stunden.

Hjälp patienten tillbaka till uppgiften.

Det kan räcka med:

”Skriv det du minns just nu. Du behöver inte formulera det bra.”

Om patienten återkommande fastnar på samma ställe kan det däremot vara värdefullt att undersöka vad som händer där.

Är minnet oklart?

Blir känslorna starka?

Försöker patienten undvika en viss del?

Tappar patienten kontakt med minnet eller nuet?

Svaret påverkar hur nästa skrivpass planeras.

6. Utvärdera arbetet

Efter de planerade skrivpassen behöver vi återvända till den fråga som fanns före behandlingen:

Har arbetet hjälpt patienten?

Utvärdera flera områden.

Symtom

Har de traumarelaterade symtomen förändrats?

Ett standardiserat instrument som PCL-5 kan användas för att följa PTSD-symtom över tid.

Undvikande

Har patienten börjat närma sig sådant som tidigare undvikits?

Funktion

Har något blivit möjligt i vardagen som tidigare varit svårt?

Förhållandet till minnet

Har patientens sätt att reagera på och förhålla sig till minnet förändrats?

Patientens egen bedömning

Fråga:

Vad har skrivandet hjälpt dig med?
Vad är fortfarande svårt?
Vad har förändrats utanför våra samtal?
Finns något som du fortfarande behöver hjälp med?

SUDS-skattningar före och efter skrivpassen kan ge ytterligare information om hur reaktionerna förändras, men ska inte ensamma avgöra om behandlingen har fungerat.

[Textruta: Utvärdera mer än obehaget]

Fråga inte bara om det blivit lättare att skriva. Undersök om patientens symtom, undvikande, funktion och förhållande till traumaminnet har förändrats.

7. Bestäm nästa steg

Fem skrivpass behöver inte följas av samma beslut för alla patienter.

Efter utvärderingen kan flera vägar vara rimliga.

Arbetet har haft tillräcklig effekt

Om patienten har förbättrats tydligt och själv bedömer att hen kan fortsätta återhämta sig behöver vi inte automatiskt lägga till mer behandling.

Nästa steg kan vara att avsluta och tillsammans formulera hur patienten kan fortsätta använda det hen har lärt sig.

Arbetet hjälper men behöver mer tid

Om patienten förbättras men fortfarande har betydande problem kan ytterligare skrivpass övervägas.

Fråga då vad mer skrivande förväntas tillföra.

Vi förlänger inte bara för att ”mer behandling borde vara bättre”.

Ett annat traumaminne behöver uppmärksammas

Vid multipla trauman kan ett annat minne fortfarande skapa betydande problem.

Det betyder inte att vi bör hoppa mellan minnen under den första serien av skrivpass.

Efter att arbetet med det första måltraumat har utvärderats kan vi däremot ta ställning till om ett annat minne behöver bli nästa fokus.

En annan traumafokuserad metod behövs

Skrivandet kanske har hjälpt patienten att närma sig minnet men lämnat andra viktiga processer relativt oförändrade.

Då kan exempelvis annan traumafokuserad behandling eller in vivo-exponering bli nästa steg.

Något annat problem behöver prioriteras

Det kan också visa sig att det som nu främst begränsar patienten är något annat.

Nästa fokus kan exempelvis handla om:

sömn
depression
alkohol eller andra substanser
relationer
långvarigt undvikande i vardagen
pågående belastningar
andra psykiska eller kroppsliga problem.

Behandlingen ska följa patientens behov, inte metodens behov.

[Visuellt: Efter fem skrivpass delas vägen i fyra riktningar: Avsluta → Fortsätt skriva → Annan traumafokuserad insats → Annat behandlingsfokus.]

En enkel arbetsmodell

Skrivbaserad imaginativ exponering kan sammanfattas i sju steg:

Rational
Hjälp patienten förstå varför närmande till minnet kan vara hjälpsamt.

Välj minne
Välj ett relevant traumatiskt minne och håll fast vid samma minne under skrivserien.

Skapa ram
Bestäm tid, plats, instruktion och hur arbetet ska följas upp.

Skriv
Låt patienten närma sig minnet genom sammanhängande skrivande.

Upprepa
Återvänd till samma minne under flera skrivpass.

Utvärdera
Följ symtom, undvikande, funktion och patientens egen upplevelse.

Nästa steg
Avsluta, förläng, byt fokus eller komplettera med en annan insats.

[Textruta: Minnesregel]

Rational → minne → ram → skriv → upprepa → utvärdera → nästa steg.

Dokumentera kort

[Textruta: Dokumentationsmall]

Måltrauma:
…

Rational och behandlingsmål:
…

Skrivpass:
…

Patientens reaktion:
…

Eventuella svårigheter eller anpassningar:
…

Förändring i symtom, undvikande och funktion:
…

Nästa steg:
…

Sammanfattning

Skrivbaserad imaginativ exponering är ett strukturerat sätt att hjälpa patienten närma sig ett traumatiskt minne genom skrivande.

En specifik och välstuderad form är Written Exposure Therapy, där patienten skriver om samma traumatiska händelse under fem behandlingstillfällen. När vi använder en friare klinisk variant behöver vi skilja den från det specifika WET-protokollet.

Själva arbetsgången kan hållas enkel:

Skapa en rational. Välj ett minne. Skapa en ram. Låt patienten skriva. Upprepa skrivandet. Utvärdera. Bestäm nästa steg.

Vi behöver inte göra metoden mer komplicerad än så.

Det viktiga är att skrivandet inte blir en skrivuppgift för sin egen skull. Det ska hjälpa patienten att närma sig ett minne som tidigare varit svårt att närma sig och ge möjlighet till fortsatt återhämtning.