Skuld och skam efter trauma

Patienter som har varit med om traumatiska händelser lägger ofta en stor del av ansvaret på sig själva. De tänker att de borde ha förstått, gjort motstånd eller handlat annorlunda. För andra blir det som hände ett bevis på att de är svaga, skadade eller på något sätt fel. Här tänkte jag förklara hur skuld och skam kan uppstå efter trauma och hur vi kan hjälpa patienten att förstå det som hände på ett mer fullständigt och rättvist sätt.

När patienten lägger ansvaret på sig själv

Efter en traumatisk händelse försöker patienten ofta förstå varför det hände och vad som hade kunnat göras annorlunda. Det är ett naturligt försök att skapa ordning i något som varit kaotiskt.

Om patienten kan hitta ett eget misstag kan världen också kännas mer förutsägbar:

”Om jag bara aldrig gör så igen kan det inte hända en gång till.”

Att lägga ansvaret på sig själv kan därför paradoxalt nog ge en känsla av kontroll. Alternativet kan vara att acceptera att andra människor kan handla illa, att varningssignaler kan vara svåra att upptäcka eller att vissa händelser inte gick att kontrollera.

Problemet är att patienten då kan börja bära ansvar för sådant som hen inte kunde förutse, påverka eller förhindra.

Självanklagelsen kan ge en känsla av kontroll samtidigt som den gör patienten ansvarig för sådant som låg utanför hens kontroll.

Skillnaden mellan skuld och skam

Skuld och skam förekommer ofta tillsammans, men de riktas mot olika saker.

Skuld handlar främst om en handling:

”Jag gjorde något fel.”

Patienten granskar vad hen gjorde, inte gjorde eller önskar att hen hade gjort annorlunda.

Skam riktas mer mot den egna personen:

”Det är något fel på mig.”

Det som hände eller den egna reaktionen blir då ett bevis på vem patienten är.

Patienten kan exempelvis tänka:

• Jag gjorde inte motstånd, alltså är jag svag.
• Jag blev utsatt, alltså är jag smutsig.
• Jag kunde inte skydda någon, alltså är jag värdelös.
• Jag har fortfarande symtom, alltså är jag förstörd.

Vid skuld står handlingen i centrum. Vid skam har handlingen, reaktionen eller utsattheten blivit en dom över hela personen.

[Visuellt: Två fält. Skuld: ”Jag gjorde något fel.” Skam: ”Det är något fel på mig.”]

Att bedöma då med det vi vet nu

Efteråt vet patienten hur händelsen slutade. Hen kan se varningssignaler som inte var tydliga i stunden och föreställa sig alternativ som blir synliga först när situationen inte längre pågår.

Patienten kanske tänker:

• Jag borde ha förstått att personen var farlig.
• Jag borde ha lämnat tidigare.
• Jag borde ha ingripit.

Detta brukar beskrivas som efterklokhet.

Problemet är inte att patienten funderar över vad som kunde ha gjorts annorlunda. Problemet uppstår när det som är tydligt nu behandlas som om det också var tydligt då.

En mer rättvis bedömning behöver därför utgå från den information och de handlingsmöjligheter som faktiskt fanns när situationen pågick:

• Vad visste patienten just då?
• Vad trodde hen skulle hända?
• Vilka alternativ kunde hen se?
• Vilka risker innebar alternativen?
• Vad blev tydligt först efteråt?

När jag träffar patienter försöker jag därför ofta flytta frågan från:

”Vad borde du ha gjort?”

till:

”Vad var möjligt för dig att förstå och göra i just det ögonblicket?”

Den frågan friar inte automatiskt patienten från allt ansvar. Den hjälper oss att bedöma ansvaret utifrån den situation som faktiskt rådde.

En möjlighet som syns i efterhand var inte nödvändigtvis synlig eller möjlig att genomföra när traumat pågick.

Kroppens reaktioner under hot

När en människa utsätts för hot styrs beteendet inte enbart av lugna och genomtänkta beslut.

Kroppen kan automatiskt förbereda sig för kamp eller flykt, stelna eller försöka minska hotet genom att anpassa sig och lugna den andra personen. Uppmärksamheten kan samtidigt bli smalare och helt inriktad på det mest omedelbara hotet.

Patienten kan i efterhand tolka en frysreaktion som:

”Jag valde att inte göra något.”

Men en automatisk försvarsreaktion är inte samma sak som ett medvetet beslut. Under starkt hot har patienten inte alltid tillgång till den lugna problemlösning och de handlingsalternativ som blir möjliga att se i efterhand.

Det som i efterhand ser ut som passivitet kan i stunden ha varit en automatisk reaktion på ett överväldigande hot.

När ett ögonblick får bära hela skulden

Vissa delar av traumaminnet kan vara särskilt tydliga och känslomässigt laddade.

Patienten kanske gång på gång ser ögonblicket då hen:

• stod stilla
• sprang därifrån
• följde en order
• överlevde när någon annan dog

Detta ögonblick kan bli grunden för en bred slutsats:

• Jag gjorde ingenting.
• Jag svek.
• Jag är feg.
• Jag förtjänar inte att leva vidare.

Andra delar av händelsen kan samtidigt vara svårare att hålla i åtanke. Patienten kanske tydligt minns att hen stod stilla, men har svårare att få kontakt med hur snabbt situationen utvecklades, vilket hot som fanns eller vilka försök hen gjorde före och efter det laddade ögonblicket.

Vissa delar av traumaminnet kan alltså vara mycket tydliga, medan ordningsföljden och sammanhanget är svårare att överblicka. Då kan det mest laddade ögonblicket få en oproportionerligt stor betydelse när patienten bedömer sitt ansvar.

Det betyder inte att alla traumaminnen är fragmenterade eller att en fullständig berättelse alltid behöver skapas. Poängen är att den del av minnet som känns starkast inte alltid ger ett tillräckligt underlag för att bedöma hela händelsen.

När patienten bara har kontakt med vissa delar av händelsen kan dessa delar få bära hela betydelsen.

Att närma sig minnet

Imaginativ exponering kan ibland hjälpa patienten att stanna kvar vid ett minne som annars snabbt undviks.

När händelseförloppet blir lättare att överblicka kan det också bli lättare att förstå vad patienten visste, försökte göra och faktiskt kunde påverka. Den egna reaktionen kan framstå på ett annat sätt när den ses tillsammans med det hot, den tidspress och de begränsningar som fanns i situationen.

Imaginativ exponering ska däremot inte användas för att leta fram dolda minnen eller skapa en säker rekonstruktion av händelsen. Det som patienten inte minns ska inte fyllas i, och antaganden ska inte behandlas som fakta.

Ett mer överblickbart minne kan ge ett bättre underlag för att bedöma ansvar. Behandlingen ska däremot inte skapa säkerhet kring sådant som fortfarande är osäkert.

Att undersöka betydelsen

När patienten har bättre kontakt med händelsen blir det också möjligt att undersöka vilken betydelse hen har gett det som hände.

Det kan handla om slutsatser som:

• Det var mitt fel.
• Jag borde ha förhindrat det.
• Min reaktion visar att jag är svag.
• Andra kommer att förakta mig om de får veta.

Att tillsammans undersöka sådana slutsatser brukar kallas kognitiv bearbetning.

Arbetet handlar inte om att ersätta en negativ tanke med en positiv. Det handlar om att undersöka om slutsatsen tar hänsyn till hela situationen.

När en patient säger:

”Det var mitt fel.”

kan det vara lockande att snabbt svara:

”Nej, det var det inte.”

Det kan vara både sant och välmenande, men patienten har då inte fått hjälp att själv undersöka varför skulden känns övertygande.

En mer bearbetande hållning är att tillsammans undersöka:

• Vad menar patienten att hen gjorde fel?
• Vad visste och kunde patienten påverka då?
• Vad låg utanför hens kontroll?
• Hur skulle patienten bedöma någon annan i samma situation?

Målet är inte att behandlaren ska vinna en diskussion. Målet är att patienten ska kunna pröva sin slutsats mot en mer fullständig bild av det som hände.

Kognitiv bearbetning handlar inte om att tänka positivt, utan om att förstå händelsen så fullständigt och rättvist som möjligt.

Ansvar är inte samma sak som kontroll

Patienten kan ha fattat ett beslut som i efterhand framstår som olyckligt, missat en varningssignal eller gjort något som påverkade händelseförloppet.

Det innebär inte automatiskt att hen orsakade hela händelsen, kunde styra andra människors handlingar eller hade ett riskfritt alternativ.

Det är därför viktigt att skilja mellan:

• det patienten kunde påverka
• det patienten möjligen kunde påverka till viss del
• det som låg utanför patientens kontroll

[Visuellt: Tre fält – Inom patientens kontroll, Delvis möjligt att påverka och Utanför patientens kontroll.]

Att ha påverkat en del av ett händelseförlopp är inte samma sak som att ha haft kontroll över hela händelsen.

När det faktiskt finns något att ångra

All skuld efter trauma är inte felaktig eller överdriven.

Ibland har patienten gjort något som hen önskar att hen inte hade gjort. Behandlingen ska då inte argumentera bort ansvaret.

Arbetet kan i stället handla om:

• vilket ansvar som är rimligt
• om något går att gottgöra
• vad patienten vill stå för framöver
• hur hen kan leva vidare med något som inte går att göra ogjort

Att ta ansvar kan vara smärtsamt, men det skiljer sig från att straffa sig själv utan slut eller dra slutsatsen att man inte längre har rätt till relationer, mening eller ett liv.

Att ta ett rimligt ansvar är inte samma sak som att bära hela skulden eller straffa sig själv för alltid.

När skulden blir skam

Skulden kan handla om en konkret handling:

”Jag gjorde något som jag ångrar.”

När patienten i stället drar slutsatsen:

”Jag är en dålig människa.”

har skulden blivit skam.

Skam kan också uppstå när patienten tolkar det som hände eller den egna reaktionen som bevis på att något är fel på hen. Patienten kan känna sig svag, smutsig, skadad, värdelös eller ovärdig närhet.

Skammen kan finnas även när patienten intellektuellt vet att någon annan bar ansvaret. Det är särskilt vanligt när traumat inneburit förnedring, övergrepp eller kontrollförlust.

En patient kan exempelvis veta att en kroppslig reaktion under ett övergrepp var automatisk och ändå tolka den som ett bevis på samtycke, medverkan eller svaghet. Då behöver behandlingen tydligt skilja mellan kroppens reaktion, patientens avsikt och den andra personens ansvar.

En handling eller reaktion kan behöva förstås, sörjas eller gottgöras utan att göras till en beskrivning av hela personen.

Det går att ta ansvar för en handling utan att göra handlingen till hela sin identitet.

Hur patienten försöker skydda sig från skam

När patienten skäms försöker hen ofta undvika att andra får se det som hen själv inte står ut med.

Hen kan:

• dölja det som hände
• dra sig undan relationer
• undvika närhet
• avstå från att söka hjälp
• bli hård och kritisk mot sig själv

Strategierna kan minska risken att känna sig avslöjad för stunden. Samtidigt får patienten mindre möjlighet att upptäcka att andra kan reagera med förståelse, respekt och fortsatt närhet.

Skammen kan på så sätt leva kvar utan att prövas.

Att närma sig det som väcker skam

Behandling av skam kan innebära att patienten stegvis närmar sig sådant som hen brukar dölja eller undvika.

Det kan handla om att:

• sätta ord på det som känns skamligt
• dela det med en trygg person
• återuppta relationer eller närhet
• göra sådant patienten avstått från eftersom hen känt sig ovärdig

Detta behöver ske varsamt och med hänsyn till vilka personer och sammanhang som faktiskt är trygga.

Målet är inte att patienten ska lämna ut sig till alla. Målet är att skammen inte längre ensam ska avgöra vem patienten får vara nära och vilket liv hen får leva.

Självkritik och självmedkänsla

Många patienter försöker hantera skuld och skam genom att vara hårda mot sig själva.

Självkritiken kan upplevas som ett sätt att:

• ta ansvar
• förhindra nya misstag
• visa lojalitet med den som skadades
• straffa sig själv
• förekomma andras kritik

Patienten kan vara rädd för att självmedkänsla skulle innebära att hen slapp undan, glömde det som hände eller slutade bry sig om konsekvenserna.

Men självkritik leder inte alltid till ett bättre ansvarstagande. Den kan också göra patienten mer undvikande, nedstämd och isolerad.

Ett medkännande perspektiv innebär inte att säga att allt patienten gjorde var rätt. Det innebär att försöka förstå den egna reaktionen med samma rättvisa, sammanhang och mänsklighet som patienten skulle använda för att förstå någon annan.

Patienten kan då hålla två saker samtidigt:

”Jag önskar att jag hade gjort annorlunda.”

och:

”Jag var en människa i en mycket svår situation, med begränsad information och begränsade möjligheter.”

Självmedkänsla kan också innebära att ta ansvar på ett sätt som leder vidare, i stället för att fortsätta med en självbestraffning som varken hjälper patienten eller någon annan.

Självmedkänsla innebär inte att slippa ansvar. Det innebär att ta ansvar utan att förlora sin mänsklighet.

När förståelsen bara finns i huvudet

Patienten kan förstå intellektuellt att hen inte bar hela ansvaret och ändå fortsätta känna sig skyldig:

”Jag vet att det inte var mitt fel, men det känns ändå så.”

Den gamla slutsatsen kan vara starkt kopplad till ett särskilt ögonblick i traumaminnet, medan den nya förståelsen finns på ett mer distanserat plan.

Därför behöver den mer rättvisa förståelsen ibland föras tillbaka till just det ögonblick där skulden eller skammen känns som starkast. Patienten kan då hålla kvar minnet samtidigt som hen uppmärksammar vad hen visste, vad hen försökte göra, vilka begränsningar som fanns och vad hen förstår i dag.

En ny förståelse behöver nå fram till det ögonblick där den gamla slutsatsen fortfarande känns sann.

Vad kan patienten upptäcka?

Genom att närma sig minnet och undersöka betydelsen kan patienten upptäcka att:

• det som är tydligt nu inte alltid var tydligt då
• en automatisk reaktion inte är samma sak som ett medvetet val
• ett laddat ögonblick inte beskriver hela händelsen
• ansvar för en del inte är ansvar för allt
• en handling eller reaktion inte beskriver hela personen

Patienten kan då ta ansvar för det som faktiskt var hens, utan att låta skulden och skammen bestämma vilka relationer eller vilket liv hen har rätt till.

Frågor att bära med sig

1. Vad anklagar patienten sig själv för?
2. Vad visste patienten då?
3. Vad kunde patienten faktiskt påverka?
4. Vilket ögonblick i minnet bär skulden?
5. Handlar slutsatsen om en handling eller om hela personen?
6. Vad skulle vara en mer fullständig och rättvis förståelse?

[Visuellt: Sex fält från Självanklagelse och laddat minne till Rimligt ansvar och mer rättvis självbild.]

Sammanfattning

Efter en traumatisk händelse kan patienten lägga ett större ansvar på sig själv än situationen rimligen medger. Skulden kan bygga på efterklokhet, en automatisk reaktion eller ett särskilt laddat ögonblick som fått representera hela händelsen.

Behandlingen kan hjälpa patienten att undersöka vad hen visste, kunde påverka och faktiskt ansvarade för. Målet är inte att argumentera bort all skuld, utan att skilja rimligt ansvar från ansvar för sådant som låg utanför patientens kontroll.

När skulden blir en dom över hela personen uppstår skam. Då behöver patienten få möjlighet att skilja handling från identitet och stegvis återvända till relationer, närhet och ett liv som inte styrs av självbestraffning och undvikande.

Patienten kan ta ansvar för det som faktiskt var hens utan att bära det som tillhör andra eller låta traumat avgöra vem hen är.

Läs vidare

• Påträngande traumaminnen
• Att närma sig traumaminnet
• Att upptäcka att faran är över
• Kognitiv bearbetning efter trauma
• Självkritik och självmedkänsla
• Prolonged Exposure
• Cognitive Processing Therapy
• Kognitiv terapi för PTSD