Efter en svår eller traumatisk händelse försöker människor skydda sig från att samma sak ska hända igen. De försöker också hantera minnen, känslor och kroppsliga reaktioner som kan bli mycket plågsamma. Strategierna är ofta begripliga och ibland helt nödvändiga. Samtidigt kan sådant som hjälper för stunden börja begränsa återhämtningen och livet på längre sikt.

När jag träffar en patient efter en svår händelse brukar jag därför inte börja med frågan om patienten ska sluta med ett visst beteende. Jag försöker först förstå vad beteendet hjälper patienten med.

Det är först när vi förstår funktionen som vi kan avgöra om strategin behöver behållas, anpassas eller gradvis minskas.

Vad menas med skyddsstrategier?

Med skyddsstrategier menar vi sådant patienten gör för att:

• undvika fara
• minska känslan av fara
• kontrollera osäkerhet
• dämpa obehag
• hålla minnen och känslor på avstånd
• undvika att bli överväldigad

Strategierna kan vara tydliga och synliga, som att undvika en plats eller alltid ha någon med sig.

De kan också ske på insidan, som att försöka stoppa tankar, stänga av känslor eller analysera det som hänt om och om igen.

Skyddsstrategier kan delas in i några övergripande grupper:

• undvikande
• kontroll och säkerhetsbeteenden
• avstängning och frånkoppling
• grubblande
• dämpning med exempelvis alkohol eller läkemedel

[Visuellt: Skyddsstrategier som ett nav med fem grenar: Undvikande, Kontroll, Avstängning, Grubblande och Dämpning.]

Det är inte beteendets form som avgör om det är en skyddsstrategi. Det viktiga är vilken funktion beteendet fyller.

Att titta på telefonen kan vara ett vanligt vardagsbeteende. Om patienten tar fram telefonen varje gång ett traumaminne närmar sig kan samma beteende fungera som ett sätt att få avstånd från minnet.

[Textruta]

Fråga inte bara vad patienten gör. Fråga vad beteendet hjälper patienten att undvika, kontrollera eller förebygga.

Skydd kan fortfarande behövas

En traumatisk händelse lär patienten att fara faktiskt kan inträffa.

Det är därför inte märkligt om patienten blir försiktigare, mer vaksam eller mer benägen att kontrollera omgivningen.

Ibland finns också en aktuell risk kvar, exempelvis vid:

• pågående våld eller hot
• förföljelse
• farliga arbetsförhållanden
• medicinska risker
• fortsatt social instabilitet

Då kan undvikande, kontroll och säkerhetsplanering vara nödvändiga.

I andra fall är den tidigare faran över, men alarmsystemet fortsätter att reagera på påminnelser. Då kan strategier som tidigare skyddade patienten börja begränsa mer än de hjälper.

Jag tycker ofta att det hjälper att skilja mellan två frågor:

1. Skyddar strategin patienten från något som faktiskt är farligt här och nu?
2. Skyddar strategin främst från minnet, känslan eller osäkerheten som den tidigare faran har lämnat efter sig?

Skillnaden är inte alltid självklar. Det är därför vi behöver undersöka strategin tillsammans med patienten, snarare än att snabbt bedöma den som rimlig eller orimlig.

[Textruta]

Målet är inte att få patienten att bortse från verklig fara. Målet är att skilja det skydd som fortfarande behövs från det som framför allt håller den tidigare faran levande.

Undvikande

Patienten kan undvika sådant i omgivningen som påminner om händelsen:

• platser
• personer
• aktiviteter
• resor
• mörker
• närhet
• sociala sammanhang
• samtal om det som hänt

En patient som varit med om en bilolycka kanske slutar köra bil. En patient som blivit överfallen kanske inte längre går ut ensam.

Undvikandet ger ofta snabb lättnad. Patienten slipper alarmsignalen och det obehag som följer.

Det är också därför undvikandet lätt blir kvar. Varje gång patienten avstår från något och obehaget minskar får strategin ytterligare stöd.

På längre sikt kan undvikandet däremot:

• krympa livsutrymmet
• öka beroendet av andra
• minska kontakten med arbete, relationer och fritid
• förstärka upplevelsen av att situationen är farlig
• hindra patienten från att upptäcka att nuet skiljer sig från traumat

Det betyder inte att patienten behöver kasta sig in i allt som väcker rädsla. Men vi behöver uppmärksamma när undvikandet gradvis börjar bestämma allt mer över livet.

Att undvika på insidan

Patienten kan också försöka undvika:

• minnen
• tankar
• känslor
• kroppsliga reaktioner
• sorg
• skuld
• skam

Det kan ske genom att hålla sig ständigt sysselsatt, distrahera sig, snabbt byta ämne eller aktivt försöka trycka undan upplevelsen.

Sådana strategier kan ge patienten en välbehövlig paus. Att ibland lägga något åt sidan för att kunna arbeta, ta hand om barnen eller få vila behöver inte vara ett problem.

Svårigheterna uppstår snarare när patienten upplever att vissa tankar, minnen eller känslor inte får finnas alls.

Att hela tiden kontrollera om en tanke är borta kan hålla uppmärksamheten kvar vid den. Det som patienten försöker undvika kan då bli mer upptagande eller återkomma så fort kontrollen släpper.

[Textruta]

Undvikandet minskar ofta obehaget nu, men kan samtidigt hindra patienten från att upptäcka vad som händer när upplevelsen får finnas utan att behöva kontrolleras.

Kontroll och säkerhetsbeteenden

Patienten behöver inte hålla sig borta från situationen helt.

Hen kan i stället försöka göra den säker genom att:

• planera flyktvägar
• hålla sig nära dörren
• ha telefonen redo
• kontrollera lås och omgivning
• alltid ha någon med sig
• söka återkommande försäkringar
• bevaka andning, puls eller andra kroppssignaler
• vara ständigt förberedd

Sådana konkreta beteenden brukar kallas säkerhetsbeteenden när deras funktion är att förebygga eller minska en upplevd fara i situationen.

Ibland är det lätt att bli alltför kategorisk här. Säkerhetsbeteenden beskrivs då som något som alltid ska bort.

Så enkelt är det sällan när jag träffar patienter.

Ett säkerhetsbeteende kan:

• skydda patienten från faktisk fara
• vara en rimlig försiktighetsåtgärd
• göra ett första närmande möjligt
• ge patienten en känsla av kontroll
• hindra patienten från att upptäcka vad som hade hänt utan beteendet

Tänk på en patient som inte har åkt buss sedan en olycka. Om patienten klarar den första resan genom att ha sin partner bredvid sig är stödet inte nödvändigtvis ett problem. Det viktiga är vad som händer därefter.

Hjälper stödet patienten att börja återta livet? Eller blir partnerns närvaro ett villkor som aldrig får förändras?

Samma beteende kan fylla olika funktioner

Att låsa ytterdörren en gång på kvällen är rimlig försiktighet.

Att kontrollera låset tjugo gånger för att kunna somna fyller en annan funktion.

Att ha en närstående med sig första gången patienten återvänder till en svår plats kan underlätta ett närmande.

Om patienten efter lång tid fortfarande inte kan gå dit ensam kan samma stöd ha blivit begränsande.

Vi behöver därför förstå beteendet i sitt sammanhang.

Fråga:

• Vilken fara försöker patienten förebygga?
• Finns denna fara i den aktuella situationen?
• Vad tror patienten skulle hända utan beteendet?
• Gör strategin det möjligt att ta ett viktigt steg?
• Vad tror patienten gjorde att situationen gick bra?
• Har strategin blivit mer omfattande med tiden?

[Textruta]

Säkerhetsbeteenden ska inte tas bort mekaniskt. Undersök om de skyddar mot verklig fara, möjliggör ett närmande eller hindrar patienten från att få en ny erfarenhet.

Avstängning och frånkoppling

När reaktionerna blir överväldigande kan patientens system försöka minska kontakten med det som känns.

Patienten kan:

• dra sig undan andra
• hålla känslorna på avstånd
• gå in i ett automatiskt arbetsläge
• undvika närhet och engagemang
• uppleva sig avstängd eller overklig

Ibland blir frånkopplingen mer uttalad och dissociativ. Patienten kan tappa kontakt med kroppen, omgivningen eller den aktuella tidpunkten.

Det här är viktigt att förstå nyanserat.

Avstängning och dissociation är inte alltid medvetet valda strategier. De kan vara automatiska sätt för systemet att hantera något som upplevs som överväldigande.

Avstängningen kan minska smärtan för stunden. Om den blir långvarig kan den också minska kontakten med:

• egna behov
• relationer
• glädje
• sorg
• motivation
• meningsfulla aktiviteter

Patienten slipper kanske en del av det plågsamma, men får samtidigt svårare att komma i kontakt med sådant som gör livet levande.

Dissociation och hur den kan hanteras kliniskt fördjupas i en separat artikel.

Grubblande

Efter en traumatisk händelse försöker patienten ofta förstå vad som hänt och hur något liknande kan undvikas i framtiden.

Tankarna kan kretsa kring:

• Varför hände det?
• Vad gjorde jag för fel?
• Vad borde jag ha gjort?
• Hur kunde jag inte förstå?
• Tänk om det händer igen?
• Hur kan jag bli helt säker?

Att reflektera över en svår erfarenhet är inte i sig problematiskt.

Reflektion kan hjälpa patienten att:

• förstå vad som hänt
• dra en rimlig slutsats
• fatta ett beslut
• lösa ett problem
• acceptera det som inte går att förändra

Vid grubblande går tankarna däremot ofta samma varv utan att patienten kommer närmare ett svar eller ett nästa steg.

Patienten kan uppleva att hen måste fortsätta tänka tills allt känns löst. Men varje nytt varv öppnar bara fler frågor.

Grubblandet blir då ett sätt att försöka skapa kontroll samtidigt som uppmärksamheten hålls kvar vid hotet, skulden eller osäkerheten.

[Textruta]

Reflektion kan hjälpa patienten vidare. Vid grubblande fortsätter tänkandet utan att öppna någon tydlig väg framåt.

Att dämpa reaktionerna

En del patienter använder alkohol, lugnande läkemedel eller andra substanser för att:

• kunna sova
• minska ångest
• slippa minnesbilder
• våga gå in i situationer
• stänga av känslor

När jag frågar om alkohol eller läkemedel försöker jag därför inte bara kartlägga hur mycket patienten använder. Jag försöker också förstå vilken funktion användningen fyller.

Vad händer innan patienten dricker?

Vad hoppas patienten ska bli lättare?

Vilken reaktion försöker hen få avstånd från?

Alkohol eller läkemedel kan ge snabb lindring. Samtidigt kan användningen bidra till:

• beroende
• försämrad sömn
• ökad ångest mellan användningstillfällena
• sämre känsloreglering
• nya problem i relationer eller arbete
• minskad tilltro till den egna förmågan att hantera reaktionerna

Substansbruk behöver därför ibland förstås som ett sätt att hantera traumareaktionerna, samtidigt som riskbruk eller beroende behöver bedömas och behandlas i sin egen rätt.

En strategi kan hjälpa och stjälpa samtidigt

Det här är kanske den viktigaste principen i texten.

Skyddsstrategier är sällan helt hjälpsamma eller helt problematiska.

En strategi kan göra det möjligt att klara dagen och samtidigt minska patientens frihet på längre sikt.

Strategi

Kortsiktig funktion

Möjlig långsiktig kostnad

Undvikande

Minskar alarm och obehag

Krymper livet och begränsar nya erfarenheter

Kontroll

Ökar känslan av beredskap

Håller uppmärksamheten riktad mot hot

Säkerhetsbeteende

Gör situationen möjlig att genomföra

Säkerheten tillskrivs beteendet

Avstängning

Skyddar mot överväldigande

Minskar kontakt med känslor, relationer och behov

Grubblande

Försöker skapa förståelse och kontroll

Håller patienten kvar i problemet

Alkohol eller substanser

Dämpar reaktionen snabbt

Kan skapa beroende och nya svårigheter

Tabellen ger inget automatiskt facit.

Samma strategi kan fungera olika för olika patienter. Den kan också förändra funktion över tid.

Det som var nödvändigt direkt efter händelsen kan senare bli ett hinder. Det som verkar begränsande kan i ett annat skede vara det stöd som gör ett första steg möjligt.

Fyra frågor om skyddsstrategin

När jag träffar en patient brukar jag utgå från fyra frågor. De hjälper mig att förstå vad strategin gör för patienten, inte bara om den verkar hjälpsam eller problematisk.

1. Vad utlöser strategin?

Vilken situation, tanke, känsla eller kroppslig reaktion kommer först?

2. Vad hjälper den med direkt?

Minskar obehaget? Ökar kontrollen? Försvinner minnet för en stund? Blir situationen möjlig att genomföra?

3. Vad kostar den över tid?

Begränsar den livet? Kräver den allt mer kontroll? Ökar den beroendet av andra? Hindrar den patienten från att få nya erfarenheter?

4. Behöver den behållas, anpassas eller minskas?

Skyddar den mot faktisk fara? Hjälper den patienten att ta ett första steg? Eller har den blivit ett hinder för återhämtningen?

[Visuellt: Utlösare → Direkt hjälp → Långsiktig kostnad → Behålla, anpassa eller minska.]

De här frågorna ger inget snabbt svar på vad patienten ska göra.

Ibland blir det tydligt att strategin fortfarande behövs. I andra fall ser vi att den framför allt minskar obehaget för stunden men samtidigt håller livet begränsat.

Ofta hamnar vi någonstans däremellan.

Behålla, anpassa eller minska

När vi har förstått strategin kan vi tillsammans med patienten fundera på nästa steg.

En strategi kan behöva:

Behållas

När den skyddar mot faktisk fara eller utgör rimlig försiktighet.

Anpassas

När den gör ett närmande möjligt men är mer omfattande än situationen kräver.

Minskas eller prövas utan

När den framför allt skyddar mot obehag och samtidigt håller livet begränsat.

Förändringen behöver vanligtvis ske stegvis.

En patient som inte har åkt buss efter en olycka kanske först åker med en närstående. Senare kan den närstående sitta längre bort. Därefter kanske patienten åker en kort sträcka ensam.

Vi behöver inte bestämma hela vägen från början.

Det räcker ofta att fråga:

Vad skulle vara ett litet nästa steg som ger patienten lite större frihet?

Målet är inte att få bort ett visst beteende så snabbt som möjligt.

Målet är att patienten ska kunna välja vad hen gör utifrån den aktuella situationen, i stället för att automatiskt styras av det tidigare hotet.

Även vi som behandlare kan bli en del av skyddet

När en patient är rädd är det naturligt att vilja lugna.

Vi kan exempelvis:

• försäkra att inget kommer att hända
• svara på återkommande kontrollfrågor
• fatta beslut åt patienten
• undvika känsliga ämnen när patienten blir berörd
• snabbt försöka få ned obehaget

Ibland är detta precis det stöd patienten behöver.

Men vi behöver också uppmärksamma om vårt stöd hjälper patienten att bli friare eller om behandlaren gradvis blir ännu ett villkor för att patienten ska känna sig trygg.

Jag brukar därför försöka hjälpa patienten att själv observera vad som händer, formulera vad hen behöver och välja nästa steg.

[Textruta]

Behandlarens stöd ska hjälpa patienten att få större handlingsfrihet – inte göra behandlaren till ännu en nödvändig säkerhetssignal.

Sammanfattning

Skyddsstrategier är begripliga försök att hantera fara, osäkerhet och plågsamma reaktioner efter svåra eller traumatiska händelser.

De kan bestå av:

• undvikande
• kontroll och säkerhetsbeteenden
• avstängning och frånkoppling
• grubblande
• alkohol eller andra sätt att dämpa reaktionerna

När jag träffar en patient försöker jag inte i första hand avgöra om strategin är bra eller dålig.

Jag försöker förstå:

• vad som utlöser den
• vad den hjälper patienten med direkt
• vad den kostar över tid
• om den skyddar mot faktisk fara
• om den behöver behållas, anpassas eller minskas

Målet är inte att ta bort allt som hjälper patienten att känna sig trygg.

Målet är större flexibilitet: att patienten ska kunna skydda sig när det behövs, men också kunna närma sig, känna och delta i livet när det är möjligt.

Läs vidare

• Hur traumarelaterade problem utvecklas och hålls kvar
• Att upptäcka att faran är över
• Dissociation efter svåra och traumatiska händelser
• In vivo-exponering
• Imaginativ exponering vid trauma
• När exponeringen inte fungerar som tänkt