SMARTA mål – när de hjälper och när de lurar oss

SMARTA mål kan vara ett bra sätt att göra ett nästa steg tydligare. Men ett mål blir inte automatiskt meningsfullt bara för att det är specifikt, mätbart och tidsbestämt. Först behöver vi förstå vad patienten faktiskt vill förändra och varför det är viktigt. Annars riskerar vi att bli väldigt tydliga kring fel sak.

Många behandlare har lärt sig att mål ska vara SMARTA.

Det låter rimligt.

Om patienten säger:

Jag vill börja röra på mig mer.

kan vi hjälpa till att formulera:

Jag ska promenera i 20 minuter på måndag, onsdag och lördag under de kommande två veckorna.

Plötsligt blir det lättare att förstå vad patienten har tänkt göra. Det går också att följa upp om det blev av och vad som kom i vägen.

Det är just där SMARTA mål kan vara användbara.

Men ibland går vi för snabbt fram.

Vi gör målet tydligt innan vi har förstått vad det betyder för patienten.

Patienten kanske säger att hen vill börja träna. Vi hjälper till att formulera ett mål om tre promenader i veckan.

Men kanske vill patienten egentligen få mer energi, orka leka med sina barn eller komma ur sin isolering. Kanske känner hen skam över sin kropp eller upplever att läkaren förväntar sig att hen ska motionera.

Målet kan alltså vara SMART och ändå vara fel mål.

Vad betyder SMART?

SMART är en minnesregel för att formulera mål. Bokstäverna beskrivs lite olika, men en vanlig svensk version är:

• Specifikt
• Mätbart
• Accepterat
• Realistiskt
• Tidsbestämt

Tanken är att ett allmänt mål ska bli tillräckligt tydligt för att kunna omsättas i handling.

Ett mål som:

Jag vill bli mer social.

kan exempelvis formuleras om till:

Jag ska skicka ett meddelande till min syster före fredag och fråga om hon vill ta en promenad nästa vecka.

Det nya målet är lättare att förstå och följa upp.

Men modellen hjälper oss främst att tydliggöra hur något ska göras. Den säger mindre om varför just detta är viktigt.

Specifikt

Ett specifikt mål beskriver vad patienten konkret tänker göra.

Istället för:

Jag ska ta bättre hand om mig.

kan målet bli:

Jag ska äta lunch på arbetet minst tre dagar den här veckan.

Ett specifikt mål gör det tydligare vad patienten faktiskt har bestämt sig för.

Samtidigt behöver vi vara försiktiga så att vi inte blandar ihop tydlighet med detaljrikedom. Målet ska vägleda handling, inte bli så stelt att det inte går att anpassa.

Mätbart

Ett mätbart mål gör det möjligt att följa vad som händer.

Det kan handla om:

• hur ofta något ska göras
• hur länge det ska pågå
• när det ska ske
• i vilka situationer det ska provas

Exempel:

Jag ska gå ut i tio minuter efter lunch på vardagar.

Det gör det lättare att följa upp om planen blev genomförd.

Men det som är lätt att mäta är inte alltid det som är viktigast.

Det är exempelvis enklare att räkna promenader än att bedöma om patienten börjar känna sig mer delaktig i familjelivet. Därför behöver det mätbara steget kopplas till något som betyder något för patienten.

Accepterat

Målet behöver vara accepterat av patienten.

Det betyder inte bara att patienten har sagt ja när behandlaren föreslog det.

Målet behöver kännas relevant, begripligt och möjligt att ställa sig bakom.

Vi kan fråga:

Är det här något du själv vill göra?

Känns det här som rätt sak att börja med?

Är det här ditt mål eller något som andra vill att du ska göra?

En patient kan gå med på ett mål för att vara tillmötesgående eller för att hen tror att det förväntas. Då kan målet se gemensamt ut utan att egentligen vara förankrat.

I vissa versioner av SMART används ord som angeläget, attraktivt eller uppnåeligt för bokstaven A. Oavsett vilket ord vi väljer behöver vi fråga:

Betyder det här något för patienten?

Realistiskt

Ett realistiskt mål ska vara möjligt att genomföra utifrån patientens aktuella förutsättningar.

Det betyder inte att målet måste vara lätt.

Men steget behöver vara rimligt i förhållande till patientens mående, livssituation, tid, ekonomi och tidigare erfarenheter.

En patient som knappt har lämnat bostaden på flera månader kanske formulerar:

Jag ska träna på gym tre gånger nästa vecka.

Det kan vara ett viktigt mål, men det kan också vara ett alltför stort första steg.

Ett mer realistiskt steg kanske är:

Jag ska gå ut genom porten och stå utanför huset i fem minuter vid två tillfällen.

Realistiskt betyder inte att vi sänker ambitionen för hela behandlingen. Det betyder att vi hittar ett steg som patienten har möjlighet att ta nu.

Tidsbestämt

Ett tidsbestämt mål innehåller någon form av tidpunkt eller tidsram.

Jag ska ringa min arbetsledare före torsdag.

eller:

Jag ska prova att äta frukost fyra dagar under den kommande veckan.

Det gör det lättare att gå från tanke till handling.

Utan en tidsram kan många mål skjutas framför patienten:

Jag ska börja när jag känner mig lite bättre.

Problemet är att den tidpunkten kanske aldrig kommer av sig själv.

En tidsram kan därför hjälpa patienten att faktiskt börja. Men den ska vara ett stöd, inte ett straff.

Om planen inte genomförs är vår första fråga inte:

Varför gjorde du inte som vi bestämde?

utan:

Vad hände?

Vad kan SMARTA mål hjälpa oss med?

När riktningen redan är någorlunda tydlig kan SMARTA mål hjälpa patienten att:

• omsätta en vilja i handling
• välja ett rimligt nästa steg
• komma igång
• upptäcka hinder
• justera planen utifrån erfarenhet
• följa om behandlingen leder åt rätt håll

De fungerar därför ofta bra när patienten går från att prata om förändring till att börja göra något.

Patienten säger kanske:

Jag vill få tillbaka kontakten med andra.

Efter att ni har utforskat varför detta är viktigt kan nästa steg bli:

Jag ska skicka ett meddelande till en vän före fredag och föreslå att vi tar en kort promenad nästa vecka.

SMART-strukturen hjälper då patienten att göra något som redan har en tydlig mening.

Först riktning.

Sedan handling.

Ett SMART mål kan fortfarande vara fel mål

Ett mål kan uppfylla alla bokstäver i SMART och ändå vara:

• valt av behandlaren
• svagt förankrat hos patienten
• irrelevant för det egentliga problemet
• ett medel som har misstagits för själva målet
• för stort eller för litet
• omöjligt i patientens livssituation
• något som inte påverkar behandlingen

Det är därför vi inte kan använda SMART som en kvalitetsstämpel.

Ett mål är inte bra bara för att det går att mäta.

Patienten kanske säger:

Jag vill träna tre gånger i veckan.

Om patientens egentliga längtan är att orka vara mer närvarande med sina barn behöver vi förstå hur träningen hänger ihop med det.

Annars finns risken att vi arbetar noggrant och systematiskt utan att egentligen hjälpa patienten med det som är viktigast.

SMARTA mål kan göra ett tydligt mål mer användbart.

De kan inte göra ett oklart mål meningsfullt.

Fråga vad målet ska göra möjligt

Innan vi konkretiserar kan vi fråga:

Om du lyckades med detta, vad skulle det göra möjligt för dig?

Vad skulle bli annorlunda i ditt liv?

Varför är detta viktigt just nu?

Vad hoppas du kunna få tillbaka?

Patienten kanske säger:

Jag vill börja promenera.

När vi frågar vidare visar det sig att promenaderna skulle göra det möjligt att komma ut ur bostaden, träffa människor igen eller orka följa med barnen till lekparken.

Då kan promenaden vara ett rimligt och viktigt steg.

Men nu vet vi också vad steget är till för.

När jag träffar patienter försöker jag därför tänka att vi först behöver förstå målet bakom målet. Därefter kan vi göra nästa steg så konkret som situationen kräver.

När SMARTA mål används för tidigt

Ibland används SMARTA mål redan efter en kort bedömning.

Patientens symtom har kartlagts, problemen har sorterats och behandlaren ber patienten formulera ett mål.

Det kan exempelvis bli:

Jag ska minska min oro från åtta till fyra på en tiogradig skala inom åtta veckor.

Det ser tydligt ut.

Men vi kanske ännu inte vet vad oron handlar om, vad patienten gör på grund av den eller vad hen vill kunna göra istället.

Då kan målformuleringen bli mer precis än vår förståelse av vad patienten behöver hjälp med.

Det är inte alltid fel att formulera ett mål tidigt. Ibland är problemet avgränsat och patienten vet tydligt vad hen vill förändra.

Men målformulering behöver inte vara en ritual som alltid genomförs i början.

Ibland är ett rimligare första mål:

Vi ska tillsammans försöka förstå vad som händer och vad du behöver hjälp med.

Det är inte särskilt SMART.

Men det kan vara det mest ärliga målet för det första samtalet.

När individuella mål blir dekoration

Jag har ibland sett en arbetsgång som ser ut ungefär så här:

1. Patienten genomgår en kort diagnostisk intervju.
2. Svårigheterna placeras i en diagnostisk kategori.
3. Patienten får formulera individuella SMARTA mål.
4. Därefter genomförs en på förhand bestämd manualbaserad behandling.

Det behöver inte vara fel.

Men vi behöver fråga:

På vilket sätt påverkar patientens mål det vi faktiskt gör?

Patienten kanske formulerar:

Jag vill kunna följa med mina barn till simhallen.

Men behandlingen fortsätter sedan enligt samma upplägg oavsett vilket mål patienten har skrivit.

Då riskerar målet att bli en dekoration i vårdplanen.

Det ser personcentrerat ut, men styr inte behandlingen.

Ett individuellt mål kan däremot få en tydlig funktion genom att påverka:

• vilka situationer vi arbetar med
• vilka övningar vi väljer
• hur behandlingen anpassas
• vad vi följer upp
• hur vi avgör om insatsen hjälper med det patienten sökte för

Om målet inte påverkar något behöver vi fundera över varför vi formulerar det.

Diagnos, manual och individuella mål

I en behandlingscentrerad modell utgår vården främst från ett identifierat tillstånd och en behandling som är avsedd för detta tillstånd.

Det kan vara ett rimligt arbetssätt. Diagnostisk kunskap och manualbaserade behandlingar kan hjälpa oss att välja insatser som har goda förutsättningar att fungera.

I en mer personcentrerad modell börjar vi tydligare med:

Vad vill patienten ha hjälp med, och vilka insatser kan bäst hjälpa hen med just det?

Här får patientens individuella mål en mer styrande funktion.

Det betyder inte att vi måste välja mellan evidens och personcentrering. Diagnoser, forskning och manualer kan fortfarande vara viktiga resurser.

Men de behöver användas för att hjälpa just den här patienten.

Problemet är alltså inte att vi kombinerar diagnos, manual och individuella mål. Problemet uppstår när delarna ligger bredvid varandra utan att påverka varandra.

Diagnosen bestämmer behandlingen.

Manualen bestämmer innehållet.

Det individuella målet står kvar i journalen.

Då behöver vi fråga oss vad målformuleringen egentligen tillför.

Vilket beslut ska målet hjälpa oss att fatta?

När jag handleder kollegor tycker jag ofta att den här frågan är mer användbar än att direkt fråga om målet är SMART:

Vilket beslut ska målet hjälpa oss att fatta?

Ska målet hjälpa oss att:

• välja vad behandlingen ska fokusera på?
• välja mellan olika insatser?
• hitta ett första steg?
• avgöra vilken övning som är relevant?
• följa om behandlingen hjälper?
• upptäcka att vi behöver byta riktning?

Om målet inte påverkar något beslut kan vi kanske formulera det enklare eller fundera över om det alls behövs.

Målformulering ska hjälpa patienten och behandlaren att arbeta bättre tillsammans. Den ska inte bara skapa en känsla av struktur.

SMARTA mål passar bäst för nästa steg

Övergripande mål är ofta svåra att göra helt SMARTA:

Jag vill leva ett liv som känns som mitt.

Jag vill vara en mer närvarande förälder.

Jag vill kunna stå upp för mig själv.

Jag vill få tillbaka tilliten till andra.

Dessa mål kan vara mycket viktiga, men de lämpar sig inte alltid för en enkel tidsram eller mätning.

SMART-modellen passar ofta bättre för nästa steg:

Jag ska äta middag med familjen en kväll den här veckan.

Jag ska säga nej till en extra arbetsuppgift före fredag.

Jag ska ringa min vän och föreslå att vi ses.

Jag ska stanna kvar i mataffären i fem minuter trots att ångesten stiger.

Det övergripande målet visar riktningen.

Det SMARTA målet beskriver ett möjligt steg.

[Visuellt: En väg där en skylt längre fram visar ”Vara mer närvarande med familjen”. Närmast personen finns ett konkret steg: ”Äta middag tillsammans på torsdag”.]

När planen inte blir genomförd

Ett SMART mål gör det lättare att se om något blev gjort.

Men uppföljningen behöver handla om lärande, inte om kontroll.

Patienten kanske hade bestämt sig för att ringa en vän men gjorde det inte.

Vi kan fråga:

Vad hände när du tänkte göra det?

Vad kom i vägen?

Var steget för stort?

Var målet fortfarande viktigt?

Behöver vi hitta ett annat sätt?

Ett uteblivet steg kan ge viktig information.

Kanske var målet mer behandlarens än patientens. Kanske väckte handlingen starkare rädsla än ni hade förstått. Kanske blev veckan ovanligt svår eller planen orealistisk.

SMARTA mål ska hjälpa oss att lära av det som händer. De ska inte bli ännu ett sätt för patienten att känna sig misslyckad.

Ett kliniskt exempel

En patient söker för nedstämdhet, trötthet och isolering.

Behandlaren frågar:

Vad skulle du vilja få hjälp med?

Patienten svarar:

Jag borde börja träna igen.

Det hade varit enkelt att formulera:

Jag ska gå till gymmet två gånger i veckan.

Men behandlaren frågar istället:

Vad hoppas du att träningen skulle göra möjligt?

Patienten funderar och svarar:

Jag tror att jag skulle känna mig lite mer normal. Och kanske orka träffa min syster igen.

Behandlaren frågar:

Vad av det känns viktigast?

Patienten svarar:

Att inte vara så ensam.

Nu blir det tydligare att träningen kanske inte är själva målet.

Behandlaren frågar:

Vad skulle kunna vara ett första litet steg mot mindre ensamhet?

Patienten svarar:

Jag skulle kunna skriva till min syster och fråga om hon vill ta en promenad.

Tillsammans formulerar de:

Jag ska skicka ett meddelande till min syster senast på torsdag och fråga om hon vill ta en kort promenad under helgen.

Nu är målet SMART.

Men framför allt är det förankrat i något som betyder något för patienten.

Vanliga misstag

Att använda SMART som kvalitetsstämpel

Ett mål kan uppfylla alla kriterier och ändå vara fel, svagt förankrat eller oviktigt.

Att konkretisera innan vi har förstått målet

Det första patienten säger kan vara ett medel för något viktigare.

Att välja målet åt patienten

Ett mål är inte accepterat bara för att patienten säger ja till behandlarens förslag.

Att använda målet enbart för dokumentation

Om målet inte påverkar behandlingen behöver vi fundera över dess funktion.

Att göra planen till ett kontrakt

Ett SMART mål är en plan att pröva, inte ett löfte som patienten ska bedömas efter.

Att låta målet ligga kvar oförändrat

Mål kan behöva justeras när patientens förståelse, förutsättningar eller prioriteringar förändras.

Praktisk övning

Välj ett mål som du nyligen har formulerat tillsammans med en patient.

Fundera på:

• Vad ska målet hjälpa patienten att närma sig?
• Är det patientens mål eller främst ditt förslag?
• Är målet i sig viktigt eller ett medel för något annat?
• Vilket beslut i behandlingen påverkar målet?
• Är det rätt tid att konkretisera?
• Skulle SMART-strukturen hjälpa patienten att ta ett nästa steg?

Prova sedan att fråga:

Om du lyckades med detta, vad skulle det göra möjligt för dig?

Svaret kan hjälpa er att förstå om målet är rätt, om det behöver förändras eller om ni först behöver utforska riktningen mer.

Kom ihåg

• SMART står vanligtvis för specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt och tidsbestämt.
• SMARTA mål hjälper främst till att göra ett meningsfullt nästa steg tydligare.
• Ett mål kan vara SMART och ändå vara fel mål.
• Först behöver vi förstå vad målet betyder och vad det ska göra möjligt.
• Individuella mål behöver få påverka behandlingen, inte bara dokumenteras.
• Diagnoser, manualer och individuella mål kan kombineras, men delarna behöver hänga ihop.
• Fråga vilket beslut målet ska hjälpa er att fatta.
• Använd uppföljningen för att förstå och justera, inte för att kontrollera patienten.