Vad hjälper vid depression?

Det finns flera verksamma sätt att behandla depression. I praktiken behöver vi därför inte börja med frågan vilken terapimetod patienten ska få, utan med vad som verkar hålla problemen kvar och vad som skulle kunna hjälpa återhämtningen i gång. I den här artikeln går vi igenom några centrala förändringsvägar som kan hjälpa oss att välja ett första behandlingsfokus.

När två patienter uppfyller kriterier för depression kan deras behandling behöva se helt olika ut. Den ena har gradvis dragit sig undan människor och aktiviteter. Den andra har fastnat i grubblande efter en separation. En tredje lever med konkreta problem som blivit allt större eftersom de skjutits upp.

Diagnosen berättar att patienten har ett depressivt syndrom. Den berättar inte automatiskt vad som behöver förändras.

[Textruta]

Frågan är inte bara vilken behandling som fungerar vid depression, utan vad som behöver börja fungera annorlunda för just den här patienten.

Flera vägar kan hjälpa

Flera etablerade psykologiska behandlingar har effekt vid depression. De skiljer sig delvis åt i teori och upplägg, men påverkar ofta processer som överlappar.

I primärvården kan det därför vara hjälpsamt att först titta på vilka förändringar behandlingen behöver åstadkomma, snarare än att direkt välja mellan olika behandlingspaket.

För en patient kan det viktigaste vara att komma tillbaka till vardagen. För en annan att lösa ett problem som blivit liggande, minska grubblande eller förändra ett sätt att tolka sig själv och sin situation. Ofta behöver vi arbeta med flera sådana processer under samma behandling.

[Visuellt: Depression i mitten med flera möjliga förändringsvägar runt omkring.]

Hjälp patienten tillbaka in i livet

Depression leder ofta till att patientens vardag gradvis krymper. Aktiviteter försvinner, social kontakt minskar och sådant som tidigare gav struktur, mening eller känsla av kompetens får mindre plats.

Då kan en viktig behandlingsväg vara att hjälpa patienten tillbaka till sådant som depressionen har trängt undan. Det kan handla om vardagsrutiner, relationer, fysisk aktivitet, ansvar, fritidsintressen eller andra sammanhang där patienten kan få nya erfarenheter.

Poängen är inte att fylla kalendern eller säga åt patienten att ”göra mer”. Vi försöker hitta beteenden som kan hjälpa livet att börja röra sig igen.

Detta är en central del av beteendeaktivering.

Förändra sådant som håller livet tillbaka

När patienten mår dåligt är det naturligt att försöka minska obehag och krav. Patienten kanske stannar hemma, skjuter upp svåra uppgifter eller drar sig undan andra.

Sådana strategier kan hjälpa för stunden. Problemet uppstår när den kortsiktiga lättnaden samtidigt gör att svårigheter ligger kvar eller att patientens handlingsutrymme blir allt mindre.

Då behöver behandlingen ibland hjälpa patienten att förstå mönstret och stegvis börja närma sig sådant som blivit svårt.

[Textruta]

Det som hjälper på kort sikt kan ibland vara en del av det som håller problemen kvar på längre sikt.

Detta utvecklas vidare i Att förstå och förändra undvikande.

Lös problem som går att lösa

Ibland är en viktig del av depressionen kopplad till konkreta problem i patientens liv. Det kan handla om ekonomi, arbete, relationer, myndighetskontakter eller vardagsuppgifter som blivit liggande.

Depressionen kan göra det svårare att ta itu med problemen. Samtidigt kan problemen i sig fortsätta att bidra till stress, hopplöshet och nedstämdhet.

Då kan problemlösning vara en viktig behandlingsprocess. Vi hjälper patienten att avgränsa problemet, se möjliga alternativ, välja ett nästa steg och följa vad som händer.

Det handlar alltså inte om att psykologiskt behandla bort ett problem som faktiskt behöver lösas.

[Textruta]

När problemet går att lösa behöver en del av behandlingen ibland vara att faktiskt lösa det.

Hjälp patienten ur grubblandet

Grubblande är vanligt vid depression. Patienten försöker kanske förstå varför allt blivit som det blivit, vad hen gjort fel eller hur framtiden kommer att bli.

Problemet är inte att patienten tänker på sin situation. Problemet uppstår när tänkandet fastnar i långa repetitiva processer som inte leder vidare och samtidigt gör det svårare att vara närvarande, handla eller lösa problem.

Behandlingen kan då hjälpa patienten att upptäcka när grubblandet börjar, förstå vad det fyller för funktion och pröva andra sätt att förhålla sig till situationen.

Det arbetet kan göras på flera sätt och utvecklas vidare i Att arbeta med grubblande.

Skapa nya erfarenheter och perspektiv

Depression påverkar ofta hur patienten tolkar sig själv, andra människor och framtiden. Misslyckanden får stor betydelse, negativa tolkningar känns självklara och information som talar i en annan riktning kan bli svårare att upptäcka.

Då kan kognitivt arbete vara hjälpsamt. Vi kan tillsammans undersöka patientens tolkningar, pröva alternativa sätt att förstå situationen och använda beteendeexperiment för att få ny information.

Det behöver inte innebära att övertyga patienten om att tänka positivt. Målet är snarare att göra tolkningarna mer undersökningsbara och skapa utrymme för fler perspektiv.

[Visuellt: Situation → tolkning → reaktion → handling, med en markering vid ”tolkning” och ”ny erfarenhet”.]

Återknyt till andra människor

Social tillbakadragenhet är vanligt vid depression. Patienten kanske känner sig som en belastning, saknar energi för sociala situationer eller har svårt att känna glädje tillsammans med andra.

Samtidigt kan minskad kontakt göra att patienten får mindre stöd, färre positiva erfarenheter och mer tid ensam med sina tankar.

För vissa patienter blir det därför viktigt att stegvis återupprätta social kontakt. I andra fall är det relationerna i sig som behöver uppmärksammas, exempelvis konflikter, förluster eller förändringar i viktiga roller.

Socialt återengagemang kan vara en del av beteendeaktivering, men relationella problem kan också behöva ett mer direkt fokus.

Skapa bättre förutsättningar för återhämtning

Psykologisk behandling sker inte i ett vakuum. Sömn, fysisk hälsa, alkohol och andra substanser, läkemedel, arbetsbelastning, ekonomi och social situation kan påverka både depressionen och möjligheten att genomföra behandling.

För vissa patienter behöver vi därför samtidigt hjälpa till att skapa bättre förutsättningar för återhämtning. Det kan innebära att uppmärksamma sömn, minska en ohållbar belastning, samordna med läkare eller andra professioner eller hjälpa patienten till rätt stöd för ett socialt problem.

Fysisk aktivitet kan också vara hjälpsam vid depression och kan ibland integreras som en del av beteendeaktiveringen. Men precis som med andra aktiviteter behöver råden anpassas efter patientens situation och inte reduceras till ett generellt ”börja träna”.

Börja där det verkar mest hjälpsamt

När vi har flera möjliga förändringsvägar behöver vi välja ett första fokus.

Jag brukar vilja väga samman fyra saker:

• Vad vill patienten ha hjälp med?
• Vad verkar hålla problemen kvar?
• Vad behöver tas om hand först?
• Var verkar det finnas en rimlig möjlighet att skapa rörelse?

Vi behöver inte hitta den perfekta behandlingsplanen vid första besöket. Vi behöver hitta ett rimligt första steg som både patienten och behandlaren förstår varför vi väljer.

[Visuellt: Patientens önskemål + klinisk förståelse + säkerhet/prioritering + möjlighet till förändring → första fokus.]

Samma diagnos, olika första steg

Två patienter söker för depression.

Patient A

Patienten har successivt slutat träna, träffar nästan inga vänner och tillbringar kvällarna i soffan. Det finns inga stora pågående livsproblem, men vardagen har blivit mycket begränsad.

Ett rimligt första fokus kan vara beteendeaktivering: kartlägga vad som försvunnit och börja återintroducera några viktiga beteenden.

Patient B

Patienten är också deprimerad men har samtidigt en konflikt på arbetet och flera obesvarade brev från arbetsgivaren. Hen grubblar mycket men undviker varje konkret kontakt med situationen.

Här kanske första steget i stället behöver vara att förstå undvikandet, öppna breven och se vilka problem som faktiskt behöver lösas.

Båda har depression. Men det betyder inte att behandlingen behöver börja på samma ställe.

Pröva, följ och justera

Behandlingsplanen är en arbetshypotes, inte ett facit.

Vi väljer ett fokus, prövar en förändring och följer vad som händer. Om patienten börjar återhämta sig fortsätter vi i den riktningen. Om ingenting förändras behöver vi fråga varför.

Kanske valde vi fel process. Kanske var insatsen för liten eller för stor. Kanske finns ett annat problem som vi inte har förstått. Eller så behöver patienten mer omfattande behandling eller en annan typ av insats.

En enkel arbetsgång är:

Förstå → välj fokus → pröva → följ → justera

[Visuellt: Förstå → välj fokus → pröva → följ → justera → ny förståelse.]

Hur mycket behandling behövs?

Diagnosen avgör inte ensam hur omfattande behandlingen behöver vara. Två patienter med samma depressionsdiagnos kan behöva helt olika mycket stöd.

En patient kan få tydlig hjälp av några fokuserade besök och sedan fortsätta återhämtningen på egen hand. En annan kan behöva mer strukturerad och längre behandling, läkemedel eller samordnade insatser.

Vi behöver därför följa både symtom, funktion och återhämtning och anpassa dosen efter patientens utveckling.

Målet är inte att genomföra ett visst antal sessioner. Målet är att ge tillräcklig hjälp för att patientens återhämtning ska kunna fortsätta.

Metoder samlar flera förändringsprocesser

De förändringsvägar vi har beskrivit används inte var för sig i ett vakuum. Etablerade behandlingar samlar ofta flera av dem i ett sammanhängande arbetssätt.

Beteendeaktivering kan exempelvis innehålla aktivitetskartläggning, aktivitetsplanering, arbete med undvikande, problemlösning och funktionellt arbete med grubblande.

Kognitiv terapi arbetar bland annat med negativa automatiska tankar, tolkningar, beteenden och nya erfarenheter som kan förändra hur patienten uppfattar sig själv och sin situation.

Andra etablerade behandlingar lägger större vikt vid exempelvis relationer eller interpersonella förändringar.

Det viktiga är därför inte att ställa behandlingsmodellerna mot varandra. De hjälper oss att organisera arbetet, medan den kliniska frågan fortfarande är:

Vad behöver förändras för att just den här patientens återhämtning ska få bättre förutsättningar?

Sammanfattning

Det finns flera verksamma vägar ut ur depression. Patienten kan behöva återfå kontakt med vardagen, minska undvikande, lösa konkreta problem, förändra grubblande eller kognitiva mönster, återknyta socialt eller få bättre förutsättningar för återhämtning.

Vi behöver inte förändra allt samtidigt. Vi försöker förstå vad som verkar hålla patienten kvar, väljer ett rimligt första fokus och ser vad som händer när vi börjar påverka det.

Hitta något som går att påverka. Hjälp patienten att pröva en annan riktning. Följ om systemet börjar röra sig.

Läs vidare

• Beteendeaktivering vid depression
• Aktivitetskartläggning och aktivitetsplanering
• Att förstå och förändra undvikande
• Problemlösning
• Att arbeta med grubblande
• Kognitivt arbete vid depression