Att bedöma och hantera risk för våld

Ibland möter vi patienter som Det går inte att med säkerhet avgöra om en patient kommer att använda våld. En klinisk bedömning kan däremot hjälpa oss att förstå vad som skulle kunna hända, mot vem, i vilken situation och hur nära i tid. Det ger oss ett bättre underlag för att avgöra vad som behöver göras för att minska risken.

Primärvårdens uppgift är framför allt att uppmärksamma risken, göra en första bedömning och se till att patienten och situationen tas om hand på rätt nivå. Det handlar inte om att genomföra en fullständig rättspsykiatrisk riskbedömning eller avgöra om patienten är farlig.

Vad en våldsriskbedömning kan hjälpa oss med

Mänskligt beteende påverkas av många olika omständigheter. Hur en person kommer att handla beror inte bara på personens egenskaper eller psykiska tillstånd. Det beror också på vad som händer, vilka andra personer som är inblandade och vilka möjligheter personen har att hejda sig eller få hjälp.

Allvarliga våldshändelser är dessutom ovanliga. Det gör dem särskilt svåra att förutse. Även en noggrann bedömning kan därför bli fel. En patient som bedöms ha en förhöjd risk kanske aldrig använder våld, medan våld i andra fall kan inträffa utan att risken har varit möjlig att upptäcka i förväg.

Det betyder inte att bedömningen saknar värde. Den kan hjälpa oss att upptäcka sådant som behöver undersökas, förstå i vilka situationer våld skulle kunna uppstå och välja åtgärder som kan göra situationen säkrare.

Målet är inte att förutsäga patientens beteende med säkerhet. Målet är att förstå situationen tillräckligt väl för att kunna välja nästa steg.

[Visuellt: En cirkel med stegen Uppmärksamma → Utforska → Agera → Följa upp]

När behöver vi fråga om våld?

Vi behöver inte genomföra en våldsriskbedömning med alla patienter. Däremot behöver vi fråga vidare när något i patientens berättelse, beteende eller aktuella situation väcker oro.

Det kan exempelvis vara när patienten:

uttrycker hot mot en annan person
berättar om återkommande eller intensiva våldstankar
nyligen har använt våld
har en konflikt som håller på att trappas upp
planerar att söka upp eller konfrontera någon
upplever sig förföljd, hotad, kontrollerad eller svårt kränkt
framstår som kraftigt upprörd, agiterad eller impulsiv
är påverkad av alkohol eller andra droger
visar en tydlig psykisk försämring som påverkar omdömet eller förmågan att kontrollera sitt handlande
har tillgång till vapen och samtidigt uttrycker hot eller våldsavsikt
står inför en separation, vräkning, rättslig konflikt eller annan konkret händelse som kan öka risken
väcker oro genom sitt beteende under besöket

Ilska och irritation innebär inte i sig att en patient kommer att använda våld. En psykiatrisk diagnos är inte heller tillräcklig för att dra en sådan slutsats. Det är den samlade bilden och den konkreta situationen som behöver undersökas.

Utforska tankar, avsikt och handling

Det kan kännas svårt att börja fråga om våld. Behandlaren kan vara rädd för att patienten ska känna sig anklagad eller för att frågorna ska påverka relationen. Det brukar därför vara hjälpsamt att först förklara varför frågorna behöver ställas.

Man kan exempelvis säga:

Du berättar att du är mycket arg och att konflikten har blivit värre. Därför behöver jag fråga lite mer om vilka tankar du har haft och om det finns någon risk att någon kommer till skada.

En första fråga är vad patienten egentligen beskriver. Handlar det om stark ilska, tankar på våld eller om något som patienten faktiskt överväger att göra?

Vi kan skilja mellan:

Ilska och frustration: Patienten är arg eller upprörd men uttrycker ingen önskan att skada någon.
Våldstankar: Patienten föreställer sig att skada en annan person.
Önskan: Patienten vill att den andra personen ska skadas eller försvinna.
Avsikt: Patienten överväger eller har bestämt sig för att själv agera.
Plan: Patienten har en mer konkret föreställning om vad som ska göras, när, var och hur.
Förberedelser: Patienten har exempelvis skaffat ett vapen, sökt information, planerat en resa eller tagit reda på var personen befinner sig.
Påbörjad handling: Patienten har redan hotat, förföljt, sökt upp eller angripit personen.

Detta är inte en trappa som alla patienter rör sig längs. Våld kan uppstå utan en lång och tydlig planering, särskilt vid starkt affektpåslag, berusning eller impulsivitet. Uppdelningen hjälper oss ändå att förstå hur konkret och nära förestående risken verkar vara.

[Visuellt: Separata rutor med orden Känsla, Tanke, Önskan, Avsikt, Plan och Handling]

Frågor om våldstankarna

Har du haft tankar på att skada någon?
Vem har tankarna handlat om?
Vad har du föreställt dig att du skulle kunna göra?
Vill du göra detta eller är det tankar som du inte vill agera på?
Har du bestämt dig för att göra något?
Har du tänkt ut när eller var det skulle kunna hända?
Har du gjort några förberedelser?
Har du hotat personen eller berättat om tankarna för någon annan?
Har du sökt upp, följt efter eller försökt övervaka personen?
Har du tillgång till vapen eller något annat som skulle kunna användas?
Vad tänker du göra när du lämnar mottagningen?
Finns det något som gör dig osäker på om du kan kontrollera ditt handlande?

Fråga också om suicidtankar. I vissa allvarliga situationer kan planer på våld mot andra hänga samman med att patienten inte räknar med eller vill fortsätta leva efteråt.

Att fråga om våld skapar inte en avsikt som inte redan finns. Tydliga frågor gör det i stället möjligt för patienten att berätta och för behandlaren att förstå vad som behöver göras.

Förstå när våld skulle kunna uppstå

Det räcker inte att samla en lista över riskfaktorer. Vi behöver försöka förstå hur våld skulle kunna uppstå i just den här patientens situation.

Bedömningen behöver vanligtvis omfatta fyra områden:

tidigare hot och våld
patientens aktuella tillstånd
den möjliga risksituationen
sådant som kan öka risken under den närmaste tiden

Tidigare hot och våld

Tidigare våld är en viktig uppgift, men det räcker inte att konstatera om det har förekommit. Vi behöver försöka förstå mönstret kring våldet.

Fråga exempelvis:

Vad hände?
Vem riktades hotet eller våldet mot?
Hur allvarligt var det?
Har liknande situationer inträffat flera gånger?
Hur nyligen hände det?
Vad föregick våldet?
Förekom alkohol, droger, svartsjuka, psykotiska upplevelser eller starkt affektpåslag?
Användes något vapen eller tillhygge?
Vad fick situationen att upphöra?
Finns samma förutsättningar nu?

En tidigare våldshändelse säger inte att patienten kommer att använda våld igen. Den kan däremot hjälpa oss att upptäcka om samma mönster håller på att uppstå på nytt.

Patientens aktuella tillstånd

Våldsrisken kan förändras snabbt. Därför behöver vi förstå vad som händer just nu.

Undersök exempelvis:

starkt känslomässigt påslag
agitation och impulsivitet
sömnbrist
berusning, drogpåverkan eller abstinens
mani med nedsatt omdöme
psykotiska upplevelser som påverkar patientens handlande
stark misstänksamhet eller förföljelseidéer
en upplevelse av att vara hotad eller kontrollerad
svårigheter att överväga alternativa förklaringar
hopplöshet eller en känsla av att inte ha något att förlora
samtidig suicidrisk
svårigheter att medverka till en plan som minskar risken

Det är oftast mer användbart att undersöka aktuella symtom och beteenden än att enbart utgå från patientens diagnos. De allra flesta personer med psykisk ohälsa använder inte våld. Många är dessutom själva utsatta för hot, kontroll eller våld.

Den möjliga risksituationen

Bedömningen blir mer användbar när vi kan beskriva en möjlig risksituation. Frågan är inte bara hur stor risken är, utan när, var och tillsammans med vem våld skulle kunna inträffa.

Undersök:

om det finns en bestämd person som tankarna eller hoten riktas mot
vilken relation patienten har till personen
om hot eller våld redan har förekommit
om personen känner till hoten
när patienten sannolikt kommer att träffa personen
om patienten planerar att söka upp eller konfrontera personen
om patienten har tillgång till personens bostad, arbetsplats eller andra platser där personen befinner sig
om det finns barn som kan utsättas för eller bevittna våld
om patienten har tillgång till vapen eller andra möjliga tillhyggen
om någon kommande händelse kan förvärra situationen

En patient kan sakna en uttalad plan men samtidigt vara på väg hem till en person som hen nyligen har hotat. En annan patient kan beskriva återkommande våldstankar men tydligt ta avstånd från dem, söka hjälp och sakna både avsikt och möjlighet att agera. Bedömningen behöver fånga denna skillnad.

Om den möjliga målpersonen är en partner eller tidigare partner behöver behandlaren också uppmärksamma tecken på våld i nära relation. Det kan exempelvis handla om upprepade hot, kontroll, förföljelse, övervakning, strypvåld eller en eskalation i samband med separation. Vid en sådan bild kan mer specifika rutiner och kunskapsstöd behöva användas.

Alkohol och andra droger

Alkohol och andra droger är särskilt viktiga att undersöka när det finns en historia av hot, våld eller impulsiva handlingar.

Fråga om:

patienten är påverkad eller i abstinens
våld tidigare har inträffat under påverkan
patienten planerar att dricka eller använda droger
alkohol eller droger brukar öka aggressivitet eller impulsivitet
patienten kan avstå under den närmaste tiden
det finns en nykter person som kan ge stöd

Allt substansbruk innebär inte en förhöjd våldsrisk. Det viktiga är hur användningen samspelar med patientens tidigare beteende, aktuella tillstånd och den situation som väntar.

Vad kan hindra att våld uppstår?

Bedömningen behöver också fånga vad som kan göra situationen säkrare. Det handlar både om sådant som redan hindrar patienten från att agera och om förändringar som kan tillföras.

Undersök om patienten:

tydligt tar avstånd från att använda våld
upplever tankarna som skrämmande och söker hjälp för att inte agera
kan undvika en viss person eller plats
är beredd att avstå från en planerad konfrontation
kan avstå från alkohol och droger
accepterar kontakt med psykiatrin
kan ta emot stöd av en närstående
har tidigare strategier som har hjälpt
kan medverka till en tydlig plan för de närmaste timmarna eller dygnen
är beredd att söka hjälp om situationen förändras

Det kan också behövas en plan för att patienten inte ska ha tillgång till vapen eller andra farliga föremål. Hur detta ska genomföras behöver avgöras utifrån situationen och verksamhetens rutiner. Behandlaren ska inte själv ta emot eller förvara vapen.

Det räcker inte att räkna sådant som kan minska risken. Vi behöver bedöma om det faktiskt är tillgängligt och tillräckligt stabilt. En överenskommelse med patienten kan vara en del av planen, men ett löfte om att inte använda våld är inte i sig tillräckligt för att bedöma situationen som säker.

Bedöm hur snabbt ni behöver agera

När informationen har samlats in behöver den vägas samman. Det finns ingen enskild fråga eller riskfaktor som avgör bedömningen.

Utgå från:

om patienten har en avsikt att använda våld
om det finns en person som kan utsättas
hur konkret och genomförbar planen är
om patienten har gjort förberedelser
hur nära i tid en möjlig handling ligger
om hot eller våld redan har förekommit
om situationen liknar tidigare våldssituationer
patientens aktuella psykiska tillstånd
alkohol- eller drogpåverkan
tillgång till vapen eller andra medel
kommande händelser som kan öka risken
vad som faktiskt kan hindra våld
hur tillförlitlig och fullständig informationen är

I stället för att försöka ange en exakt risknivå är det ofta mer användbart att avgöra hur snabbt och på vilken nivå verksamheten behöver agera.

Inga tydliga tecken på nära förestående risk

Patienten uttrycker kanske ilska eller oönskade våldstankar men saknar avsikt, planering och förberedelser. Det finns ingen känd pågående situation som talar för att någon riskerar att skadas inom den närmaste tiden.

Det kan ändå finnas behov av behandling och uppföljning. En ny bedömning behöver göras om patientens tillstånd eller situation förändras.

Oro eller osäkerhet som kräver fortsatt bedömning

Det finns uppgifter som väcker oro, men bilden är ofullständig eller motsägelsefull. Patienten kan exempelvis ha uttalat hot, tidigare ha använt våld i liknande situationer eller ha svårt att medverka till en trovärdig plan.

Behandlaren behöver då samråda med andra, försöka få en tydligare bild och planera vad som ska hända härnäst. Det kan finnas behov av en medicinsk eller psykiatrisk bedömning samma dag.

Tecken på möjlig akut risk

Det finns en konkret avsikt, plan, förberedelse eller pågående situation där någon kan skadas. Patienten kan exempelvis vara på väg att söka upp en person, ha tillgång till vapen eller uppleva att hen inte kan hejda sig.

Behandlaren behöver då agera omedelbart enligt verksamhetens rutiner. Det kan innebära kontakt med ansvarig läkare, psykiatrisk akutmottagning, polis eller 112 beroende på situationen.

Indelningen är inte ett bedömningsinstrument. Den är ett sätt att strukturera vilka åtgärder som behövs och hur brådskande de är.

Agera, dokumentera och följ upp

En allvarlig eller svårbedömd våldsrisk ska inte hanteras av en ensam behandlare. Ta stöd av ansvarig läkare, chef eller erfaren kollega. Vid behov behöver psykiatrin eller andra verksamheter kopplas in.

Vid en allvarlig oro behöver ni ta ställning till:

om patienten behöver en akut psykiatrisk bedömning
om någon befinner sig i omedelbar fara
hur säkerheten på mottagningen ska upprätthållas
hur besöket kan avslutas på ett så säkert sätt som möjligt
om patienten behöver bedömas akut innan hen lämnar mottagningen
om det finns barn eller andra särskilt utsatta personer
vem som ansvarar för nästa steg
hur och när situationen ska följas upp

Vid pågående våld eller omedelbar fara ska 112 kontaktas.

När någon annan kan vara utsatt behöver behandlaren också ta ställning till om information behöver lämnas vidare. Sådana beslut ska inte hanteras ensam. Samråd med ansvarig läkare eller chef och följ verksamhetens rutiner och gällande lagstiftning.

Planera uppföljningen

Våldsrisken är inte ett stabilt tillstånd. Den kan minska när en konflikt löses, patienten blir nykter eller får behandling. Den kan öka om patienten försämras, återgår till substansbruk, får tillgång till vapen eller står inför en ny konfrontation.

Planen bör därför ange:

vem som ansvarar för nästa kontakt
när kontakten ska ske
vilka förändringar som ska leda till en ny bedömning
vart patienten ska vända sig vid försämring
vilka situationer patienten ska undvika
vilka andra verksamheter som är inkopplade
hur relevant information ska föras vidare

Dokumentera resonemanget

Journalen behöver visa:

vad som väckte oron och vilka relevanta uppgifter som framkom
behandlarens samlade bedömning och vilken osäkerhet som finns kvar
vilka personer eller verksamheter som konsulterades
vilka åtgärder som beslutades
vem som ansvarar för nästa steg och när uppföljning ska ske

Var tydlig med vad som är patientens egna uppgifter, vad som kommer från andra informationskällor och vad som är behandlarens bedömning. Det är mer användbart än att enbart skriva att risken bedöms som låg, måttlig eller hög.

I korta drag

Det går inte att förutse våld med säkerhet.
Fråga vidare när patienten uttrycker hot, våldsavsikt eller befinner sig i en konkret risksituation.
Skilj mellan ilska, våldstankar, önskan, avsikt, planering och handling.
Undersök tidigare våld och om samma mönster håller på att uppstå igen.
Gör situationen konkret: vad skulle kunna hända, mot vem, när och var?
Undersök aktuellt psykiskt tillstånd, suicidrisk samt påverkan av alkohol eller droger.
Fråga om tillgång till vapen och om barn eller andra personer kan utsättas.
Identifiera vad som faktiskt kan hindra våld.
Hantera inte en allvarlig oro ensam.
Låt bedömningen leda till tydliga åtgärder och uppföljning.
Dokumentera informationen, resonemanget, samråden och de beslutade åtgärderna.