Att  utveckla diskrepans innebär att hjälpa patienten att upptäcka skillnaden mellan hur livet ser ut idag och hur personen egentligen vill att det ska vara.

När den skillnaden blir tydlig uppstår ofta en naturlig motivation till förändring. Patienten börjar själv se att de nuvarande beteendena inte leder mot det liv, de mål eller de värderingar som är viktiga.

Istället för att vi försöker övertyga patienten om att förändras hjälper vi personen att själv upptäcka varför en förändring kan vara viktig.

Diskrepans är därför ett av de viktigaste verktygen i förändringssamtal och används bland annat inom Motiverande samtal (MI).

Vad är diskrepans?

Diskrepans betyder helt enkelt att det finns ett glapp mellan två saker.

• Hur livet ser ut idag.
• Hur personen vill att livet ska se ut.

Eller uttryckt på ett annat sätt:

• Nuvarande beteenden.
• Personens mål, värderingar och önskningar.

När patienten själv börjar formulera att de två inte riktigt stämmer överens uppstår ofta en inre motivation att göra något annorlunda.

Varför arbetar vi med diskrepans?

Diskrepans handlar inte om att tala om för patienten att hen gör fel.

Tvärtom.

Vi försöker hjälpa patienten att själv upptäcka sambandet mellan dagens beteenden och morgondagens konsekvenser.

När personen själv uttrycker något i stil med:

”Det här fungerar egentligen inte om jag vill leva det liv jag önskar.”

då kommer motivationen inifrån istället för utifrån.

Så utvecklar du diskrepans

Det finns flera olika sätt att hjälpa patienten att upptäcka diskrepans.

Ofta kombineras flera av dem under samma samtal.

Utforska värderingar och mål

Ett första steg är att hjälpa patienten att sätta ord på vad som faktiskt är viktigt.

När målen blivit tydliga blir det lättare att jämföra dem med hur livet ser ut idag.

Exempel på frågor:

• Hur stämmer dina alkoholvanor överens med hur du vill må och fungera i vardagen?
• Vilka tankar har du kring hur ditt sätt att leva idag stämmer överens med hur du tycker att man ska leva för att må bra?
• Vad betyder mest för dig i livet? Hur passar ditt nuvarande liv ihop med det liv du skulle vilja leva?
• Vilka egenskaper hos dig själv vill du vara nöjd med när du ser tillbaka på ditt liv?

Fördjupa gärna resonemanget med frågor som:

• Vad leder det till?
• Vad blir konsekvensen för dig i vardagen?

Gör en tidsresa

Att jämföra olika tidpunkter i livet gör ofta diskrepansen tydligare.

Om ingenting förändras

• Om du fortsätter precis som idag, hur tror du att ditt liv ser ut om fem år?
• Om inget förändras, vad är det värsta som skulle kunna hända?

Om en förändring lyckas

• Om du föreställer dig att det faktiskt blir bättre, hur skulle du märka det i din vardag?
• Vad tror du skulle vara den största skillnaden?

Se tillbaka

• Berätta om en period då du hade det som bäst. Vad var annorlunda då jämfört med idag?

Här finns ofta ledtrådar till sådant personen saknar eller längtar tillbaka till.

Använd dubbelsidiga reflektioner

Många patienter vill både förändras och samtidigt fortsätta som vanligt.

Då kan en dubbelsidig reflektion hjälpa personen att se båda sidor samtidigt.

Använd gärna ordet och istället för men, eftersom ”men” ofta får ena sidan att låta viktigare.

Exempel:

Du vill undvika att sjukskriva dig eftersom du inte vill svika dina kollegor, och du märker samtidigt att du blir allt mer slutkörd och att sömnen påverkas.

Du vill fortsätta träffa dina vänner som vanligt eftersom du inte vill att någon ska märka hur du mår, och du känner samtidigt att du blir allt mer isolerad när du tackar nej.

Dubbelsidiga reflektioner hjälper patienten att känna sig förstådd samtidigt som motsättningen blir tydligare.

Använd hypotetiska frågor

Hypotetiska frågor gör det möjligt att utforska en förändring utan att patienten behöver bestämma sig.

Exempel:

• Vad skulle bli annorlunda om du gjorde den här förändringen?
• Om du skulle lyckas med det här, vad tror du skulle bli bättre?
• Vad skulle du märka först?

Det gör ofta förändringen lättare att föreställa sig.

Vanliga misstag

Att försöka övertyga patienten

Diskrepans handlar inte om att argumentera.

Ju mer vi försöker övertyga, desto större är risken att patienten börjar argumentera emot.

Att skapa skuld

Syftet är inte att patienten ska känna sig misslyckad.

Syftet är att personen ska upptäcka att dagens beteenden kanske inte leder mot det liv hen vill leva.

Att gå för snabbt fram

Om patienten ännu inte hunnit formulera sina mål eller värderingar blir diskrepansen svår att upptäcka.

Börja därför alltid med att förstå vad som är viktigt för personen.

Praktisk övning

Nästa gång du träffar en patient som funderar på en förändring, försök att inte komma med några råd.

Ställ istället frågor som hjälper personen att själv jämföra hur livet ser ut idag med hur hen skulle vilja att det såg ut.

Lägg märke till vad som händer när patienten själv börjar beskriva skillnaden.

Kom ihåg

• Diskrepans handlar om skillnaden mellan nuläge och önskat läge.
• Motivation blir ofta starkare när patienten själv upptäcker den skillnaden.
• Utforska mål och värderingar innan ni pratar om förändring.
• Tidsresor, dubbelsidiga reflektioner och hypotetiska frågor är några av de viktigaste verktygen.
• Syftet är inte att övertyga, utan att hjälpa patienten att själv upptäcka varför en förändring kan vara viktig.

Utveckla diskrepans

Att utveckla diskrepans innebär att hjälpa patienten att upptäcka skillnaden mellan hur livet ser ut idag och hur personen egentligen skulle vilja leva.

En patient kanske säger att familjen är det viktigaste i livet, samtidigt som arbetet tar nästan all tid och energi. En annan vill få bättre sömn men fortsätter med vanor som gör det svårt att varva ned. En tredje vill må bättre men har steg för steg slutat göra sådant som tidigare gav livet mening.

Ofta ser patienten redan delar av detta. Samtidigt kan det finnas förklaringar som gör det möjligt att fortsätta ungefär som tidigare:

Det blir bättre när det lugnar ned sig på jobbet.

Jag behöver alkoholen för att kunna slappna av.

Jag börjar ta hand om mig när jag har fått lite mer energi.

Förklaringarna kan vara begripliga och delvis sanna. Men de kan också göra det lättare att undvika den svårare frågan:

Leder det sätt jag lever på idag mot det liv jag egentligen vill ha?

Att utveckla diskrepans betyder alltså inte att skapa en konflikt som inte finns. Det handlar om att varsamt göra en skillnad som redan finns lite tydligare.

Vad är diskrepans?

Diskrepans betyder att det finns ett glapp mellan två saker.

I förändringssamtal handlar det ofta om skillnaden mellan hur patienten lever idag och hur hen skulle vilja leva. Det kan också handla om skillnaden mellan det patienten säger är viktigt och det nuvarande beteendet leder till, eller mellan beteendets kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser.

En patient kan till exempel vilja vara en närvarande förälder och samtidigt arbeta på ett sätt som gör att det sällan finns någon ork kvar till barnen.

Diskrepansen finns redan där. Vår uppgift är att hjälpa patienten att själv se och sätta ord på den.

Varför utvecklar vi diskrepans?

När vi som behandlare ser att ett beteende skapar problem är det lätt att vilja förklara detta för patienten.

Vi kanske säger att patienten behöver vila mer, dricka mindre, börja röra på sig eller sluta undvika. Problemet är att patienten då lätt hamnar i den motsatta rollen. Ju mer vi argumenterar för förändring, desto mer får patienten argumentera för varför förändringen är svår, onödig eller omöjlig just nu.

Vi tränar då patienten på att försvara det nuvarande beteendet.

När patienten istället själv börjar formulera motsättningen händer något annat:

Jag säger att barnen är viktigast, men jag har nästan aldrig någon energi kvar till dem.

Jag vill få bättre sömn, men mina kvällar ser egentligen ut på ett sätt som håller problemen vid liv.

Jag vill tillbaka till livet jag hade förut, men jag tackar nej varje gång någon frågar om jag vill följa med.

Patienten börjar då själv sätta ord på varför det nuvarande sättet att leva kanske inte fungerar. Det är ofta en bättre grund för förändring än att vi försöker övertyga.

Lite grus i maskineriet

En kollega till mig beskriver arbetet med diskrepans som att lägga lite grus i maskineriet.

Patienten har ofta ett tankemaskineri som redan snurrar på. Där finns vanor, slutsatser och förklaringar som gör att livet kan fortsätta ungefär som tidigare:

Det finns inget annat jag kan göra.

Jag måste ställa upp, annars sviker jag alla andra.

Det är ingen idé att försöka innan jag mår bättre.

Just nu är ett undantag. Jag tar tag i det senare.

Vår uppgift är inte att slå sönder maskineriet. Vi ska inte vinna en diskussion eller bevisa att patienten tänker fel.

Men vi kan lägga in en fråga, en reflektion eller en sammanfattning som gör att resonemanget börjar gnissla lite:

Du hoppas att arbetet snart ska bli lugnare, och samtidigt har du väntat på den förändringen i flera år.

Du säger inget för att du inte vill belasta familjen, och samtidigt märker du att ni kommer längre ifrån varandra.

Du väntar på att få mer energi innan du börjar göra saker igen. Samtidigt verkar energin minska ju mindre du gör.

Det behöver inte leda till en omedelbar förändring. Patienten kanske går hem och fortsätter tänka på det. Något som tidigare känts självklart börjar kännas lite mindre självklart.

Det är ibland precis vad vi försöker åstadkomma.

Gruset kan bestå av en fråga, en dubbelsidig reflektion, en jämförelse över tid eller en sammanfattning. Det avgörande är inte vilket verktyg vi använder, utan att patienten själv får syn på något som tidigare gått obemärkt förbi.

Så utvecklar du diskrepans

Börja med att förstå hur livet ser ut idag. Utforska sedan vad patienten vill, värderar eller längtar efter. Därefter kan du hjälpa personen att jämföra de två.

Det behöver inte ske i en bestämd ordning, och du behöver inte använda alla verktyg i samma samtal. Följ patientens berättelse och välj det som passar.

Utforska nuläget

Försök först förstå vad som faktiskt händer i patientens liv.

• Hur ser det ut för dig just nu?
• Vad brukar hända i de här situationerna?
• Vad får det här för konsekvenser i vardagen?
• Hur påverkar det dig på kort sikt?
• Hur påverkar det dig på längre sikt?

Det är också viktigt att undersöka vad det nuvarande beteendet ger patienten. Även beteenden som skapar stora problem fyller ofta någon funktion.

• Vad hjälper det här dig med?
• Vad skulle bli svårt om du gjorde annorlunda?
• Vad är det som gör att du fortsätter?
• Finns det något du skulle förlora om du förändrade detta?

Om vi bara frågar om nackdelarna riskerar patienten att behöva förklara fördelarna för oss. När båda sidor får finnas blir samtalet mer ärligt och mindre dömande.

Utforska vad patienten vill

Hjälp sedan patienten att sätta ord på hur hen skulle vilja ha det.

• Vad skulle du vilja var annorlunda?
• Hur skulle du vilja att din vardag såg ut?
• Vad skulle du vilja få tillbaka i ditt liv?
• Vad är viktigt för dig på längre sikt?
• Vilken sorts person vill du vara i den här situationen?

Det behöver inte handla om stora livsfrågor. Ofta blir diskrepansen tydlig genom något mycket konkret:

Jag vill kunna somna utan att ligga och älta arbetet.

Jag vill orka följa med barnen ut på helgen.

Jag vill kunna gå till affären utan att först kontrollera hur mycket ångest jag har.

När det önskade läget blir konkret blir det också lättare att jämföra med nuläget.

Hjälp patienten att jämföra

När både nuläget och det önskade läget blivit tydliga kan du hjälpa patienten att se hur de förhåller sig till varandra.

• Hur passar det du gör idag ihop med det som är viktigt för dig?
• För det här beteendet dig närmare eller längre ifrån det liv du vill leva?
• Hur stämmer dina nuvarande vanor med hur du vill må och fungera?
• Vad blir priset för dig om det fortsätter så här?
• Vad lägger du märke till när du jämför de här två bilderna?

Frågorna ska ställas med nyfikenhet. Det ska inte kännas som att det finns ett rätt svar som patienten förväntas komma fram till.

Utforska ambivalensen med ambivalenskorset

När en patient både vill förändra och fortsätta som tidigare kan ambivalenskorset vara ett hjälpsamt verktyg.

Ambivalenskorset hjälper oss att undersöka fyra sidor:

• fördelarna med att fortsätta som idag
• nackdelarna med att fortsätta som idag
• nackdelarna med att göra en förändring
• fördelarna med att göra en förändring

Det gör att vi inte bara fokuserar på varför patienten borde förändras. Vi försöker förstå hela dilemmat.

En patient som dricker alkohol för att kunna varva ned kan till exempel både uppleva att alkoholen hjälper i stunden och att den försämrar sömnen och orken dagen efter. Samtidigt kan tanken på att minska drickandet väcka oro för att inte längre kunna koppla av.

När alla sidor blir synliga blir det ofta lättare för patienten att själv upptäcka vad det nuvarande beteendet ger, vad det kostar och vad en förändring skulle kunna innebära.

Ambivalenskorset kan användas som en strukturerad övning på papper, men samma frågor går också att väva in i ett vanligt samtal.

Hjälp patienten att föreställa sig något annat

Att jämföra olika tidpunkter eller föreställa sig en annan framtid kan göra diskrepansen tydligare.

Om ingenting förändras

• Om du fortsätter ungefär som idag, hur tror du att livet ser ut om ett år?
• Hur skulle det här kunna påverka dig på längre sikt?
• Vad är du mest orolig för ska hända om ingenting förändras?

Syftet är inte att skrämma patienten, utan att hjälpa personen att undersöka vart den nuvarande riktningen leder.

Om något förändras

• Om det här faktiskt blev lite bättre, vad skulle du märka först?
• Hur skulle vardagen se annorlunda ut?
• Vad skulle du kunna göra då som du inte gör idag?
• Vad skulle förändringen betyda för dig?

Se tillbaka

• Berätta om en period då det fungerade bättre. Vad var annorlunda då?
• Vad gjorde du mer av under den perioden?
• Vad saknar du från hur livet såg ut tidigare?
• Finns det något därifrån som du skulle vilja få tillbaka?

När patienten ser bakåt eller framåt blir det ofta tydligare vad hen saknar, längtar efter eller värderar.

Använd dubbelsidiga reflektioner

En dubbelsidig reflektion sätter ord på båda sidor av patientens ambivalens utan att välja åt personen.

Du vill undvika att sjukskriva dig eftersom du inte vill svika dina kollegor, och samtidigt märker du att du blir allt mer slutkörd och att sömnen påverkas.

Alkoholen hjälper dig att varva ned på kvällen, och samtidigt ser du att den gör sömnen sämre och att du får mindre energi dagen efter.

Du vill vänta tills du känner dig mindre rädd innan du börjar göra saker igen, och samtidigt märker du att rädslan växer ju mer du undviker.

Använd gärna och istället för men. Ordet ”men” får ofta det som kommer efteråt att låta sannare eller viktigare. Med ”och” får båda sidor finnas samtidigt.

Dubbelsidiga reflektioner visar att vi förstår patientens dilemma och gör samtidigt motsättningen tydligare.

Sammanfatta motsättningen

En sammanfattning kan hjälpa patienten att höra hela sitt resonemang samlat.

Du har berättat att arbetet betyder mycket för dig och att du är stolt över det ansvar du tar. Samtidigt märker du att du sover sämre, har börjat tacka nej till sådant du tidigare tyckte om och nästan aldrig har någon energi kvar till familjen. Du vill fortsätta vara engagerad i arbetet, men inte på bekostnad av resten av livet.

Stanna gärna upp efter sammanfattningen.

Patienten behöver inte alltid få en ny fråga direkt. Ibland är tystnaden det som ger personen möjlighet att själv se vad som inte går ihop.

När ska vi vara försiktiga?

Att utveckla diskrepans ska göras varsamt.

Om vi gör motsättningen alltför tydlig, alltför snabbt, kan patienten känna sig kritiserad, skamsen eller trängd. Då ökar risken att personen börjar försvara sig eller drar sig undan från samtalet.

Det är särskilt viktigt att vara försiktig när patienten redan är hård och dömande mot sig själv. En patient med stark självkritik behöver inte alltid mer hjälp att se allt som blivit fel. Där kan vi istället behöva uppmärksamma patientens ansträngningar, behov och svåra förutsättningar.

Diskrepans fungerar bäst tillsammans med empati. Patienten behöver känna att vi försöker förstå och hjälper hen att titta på något svårt, inte att vi försöker sätta dit personen.

Vanliga misstag

Att tala om för patienten vad diskrepansen är

Det är stor skillnad mellan att patienten själv säger:

Jag lever inte riktigt på det sätt jag vill.

och att behandlaren säger:

Du säger att familjen är viktig, men du prioriterar uppenbarligen arbetet.

I det andra fallet blir motsättningen lätt en anklagelse. Hjälp istället patienten att själv upptäcka och formulera den.

Att bara utforska nackdelarna

Om vi bara frågar om problemen missar vi varför beteendet fortsätter.

Försök förstå både vad beteendet ger och vad det kostar. Ambivalenskorset kan vara ett stöd för att hålla båda sidorna i samtalet.

Att gå direkt från diskrepans till råd

När patienten har upptäckt en motsättning är det frestande att genast tala om vad hen bör göra.

Men ibland behöver insikten få stanna kvar en stund. Patienten kan behöva utforska den innan det är dags att planera nästa steg.

Att försöka skapa så mycket obehag som möjligt

Målet är inte att göra patienten orolig, skyldig eller rädd.

Vi försöker göra något viktigt synligt. Om samtalet främst skapar skam blir det ofta svårare, inte lättare, att förändras.

Praktisk övning

Välj ett samtal där patienten beskriver ett beteende som både hjälper och skapar problem.

Utforska vad beteendet ger patienten och vad det kostar. Fråga sedan hur patienten skulle vilja ha det istället och försök formulera en dubbelsidig reflektion eller sammanfattning.

Ambivalenskorset kan användas om patienten har svårt att få syn på de olika sidorna av dilemmat.

Du behöver inte gå igenom alla delar eller komma fram till en färdig plan. Lägg istället märke till vad som händer när patienten själv får höra motsättningen tydligt formulerad.

Kom ihåg

• Diskrepans är skillnaden mellan hur patienten lever idag och hur hen skulle vilja leva.
• Vi skapar inte motsättningen. Vi hjälper patienten att upptäcka den.
• Utforska både vad det nuvarande beteendet ger och vad det kostar.
• Ambivalenskorset kan hjälpa patienten att undersöka båda sidor av att fortsätta och förändras.
• Frågor, jämförelser över tid, dubbelsidiga reflektioner och sammanfattningar kan lägga lite grus i tankemaskineriet.
• Målet är inte att övertyga eller skapa skuld, utan att hjälpa patienten att själv se vad som inte riktigt går ihop.
• När patienten själv börjar sätta ord på motsättningen kan motivationen till förändring börja växa.