Förändringsprat (change talk) är kärnan i motiverande samtal (MI). Det handlar om allt klienten säger som talar för en förändring. När vi hör oss själva sätta ord på skäl och vilja, blir det ofta lättare att tro på det och ta steg i den riktningen.

En grundtanke i MI är att om vi som rådgivare argumenterar för förändring, kan klienten börja försvara nuläget. Det kan låta som ”det är nog inte så farligt” eller ”det funkar ändå” och kallas ofta status quo-prat. Därför försöker vi i stället ställa frågor som gör att klienten själv formulerar sina skäl till förändring. Ju mer förändringsprat som kommer från klienten, desto större är chansen att en verklig beteendeförändring sker.

Två nivåer av förändringsprat

Förändringsprat brukar delas in i två huvudkategorier:

• Förberedande förändringsprat: visar att personen lutar åt förändring, men är inte ett beslut än.
• Mobiliserande förändringsprat: visar att personen rör sig mot beslut, plan och handling.

Man använder ofta akronymerna DARN och CAT för att minnas dem.

Förberedande förändringsprat (DARN)

Det här är tecken på motivation, men det betyder inte automatiskt att förändringen blir av.

D – Desire (Önskan)

Klienten uttrycker vilja eller längtan.
Exempel:

• ”Jag önskar att jag kunde sluta röka.”
• ”Jag vill gå ner i vikt.”
• ”Jag hoppas på bättre betyg.”

A – Ability (Förmåga)

Klienten beskriver vad hen tror sig klara av.
Exempel:

• ”Jag vet att jag kan sluta om jag bestämmer mig.”
• ”Jag skulle kunna gå till gymmet efter jobbet.”

R – Reasons (Skäl)

Klienten nämner konkreta anledningar till att förändring vore bra, ofta i formen ”om… så…”.
Exempel:

• ”Jag skulle få mer energi om jag tränade.”
• ”Jag borde sluta dricka för barnens skull.”

N – Need (Behov)

Klienten uttrycker att något måste ske, även om skälen inte alltid sägs rakt ut.
Exempel:

• ”Jag måste göra något åt det här.”
• ”Jag kan inte fortsätta så här.”
• ”Det är dags nu.”

Mobiliserande förändringsprat (CAT)

Här går klienten mer från varför till när och hur. Det kan betyda att ambivalensen (att vara kluven) börjar minska.

C – Commitment (Åtagande)

Ett tydligt beslut eller löfte. Det är ofta den starkaste signalen om att förändring faktiskt kommer att ske.
Exempel:

• ”Jag ska sluta.”
• ”Jag lovar att ta tag i det.”
• ”Jag kommer att göra det.”

A – Activation (Aktivering)

Klienten är redo att agera, men utan ett helt fast löfte.
Exempel:

• ”Jag är beredd att försöka.”
• ”Jag är redo att köpa hus.”
• ”Jag är villig att testa.”

T – Taking steps (Ta steg)

Klienten har redan gjort något i rätt riktning.
Exempel:

• ”Jag köpte nikotinplåster igår.”
• ”Jag har slutat köpa läsk.”
• ”Jag gick på ett möte i veckan.”

Hur du kan locka fram förändringsprat i praktiken

Din uppgift är att ställa frågor där svaret sannolikt blir förändringsprat. Tänk: ”Vilken fråga gör det lätt för klienten att säga något som talar för förändring?”

Framkallande frågor

Ställ öppna frågor som riktar uppmärksamheten mot fördelar med förändring eller nackdelar med nuläget.

• För Önskan:
  • ”Hur skulle du vilja ha det om ett år?”
  • ”Vad önskar du vore annorlunda?”
• För Förmåga:
  • ”Vad har fungerat för dig tidigare?”
  • ”Vilka är dina styrkor?”
  • ”Vad skulle du kunna göra annorlunda?”
• För Skäl:
  • ”Vad bekymrar dig i din nuvarande situation?”
  • ”Vilka fördelar ser du med att sluta?”
  • ”Varför är detta viktigt för dig?”
• För Behov:
  • ”Vad är viktigast att ta itu med just nu?”
  • ”Vad tror du är nödvändigt att göra?”

Skalfrågor (VAS-skalor)

Använd en skala 0–10 för att prata om till exempel viktighet eller tilltro (hur mycket personen tror att hen klarar det). Det som ofta gör störst skillnad är följdfrågan.

• Fråga: ”Hur viktigt är det för dig att göra den här förändringen på en skala 0–10?”
• Om klienten svarar 7, följ upp med:
  • ”Vad är det som gör att du säger 7 och inte en lägre siffra, som 5?”
    Den frågan leder ofta till att klienten själv listar sina skäl, alltså förändringsprat.
• För att komma framåt:
  • ”Vad skulle behöva hända för att du skulle kunna säga 8 i stället för 7?”
    Det lockar fram vad som kan hjälpa nästa steg.

Titta bakåt eller framåt

Hjälp klienten att minnas resurser eller föreställa sig konsekvenser.

• Bakåt:
  • ”Hur var det innan detta blev ett problem?”
  • ”Vad fungerade bra för dig då?”
• Framåt:
  • ”Om du bestämmer dig för att göra förändringen, hur ser ditt liv ut om fem år?”
  • ”Vad är det värsta som kan hända om du fortsätter som nu?”

Utforska ytterligheter (bästa och värsta)

När motivationen är låg kan ytterlighetsfrågor göra konsekvenser tydligare.

• ”Vad är det bästa som skulle kunna hända om du genomför den här förändringen?”
• ”Vad är det värsta som kan hända om du fortsätter som du gör nu?”

Hur du förstärker förändringsprat när det kommer

Det räcker ofta inte att bara höra förändringsprat. Vi behöver ge det mer utrymme så att klienten hinner lyssna på sig själv. Ett enkelt stöd är BÖRS: Bekräfta, Öppna frågor, Reflektera, Sammanfatta.

Be om utläggning

• ”Berätta mer om det.”
• ”Ge mig ett exempel på när det kändes så.”

Reflektera

Spegla tillbaka det klienten säger, så att hen hör sina egna skäl igen.
Exempel:

• Klient: ”Jag orkar inte ha det så här längre.”
• Reflektion: ”Du känner att gränsen är nådd och att något behöver förändras.”

Bekräfta

Lyft fram styrkor och värderingar utan att pressa.
Exempel:

• ”Det visar att du verkligen bryr dig om din hälsa.”

Sammanfatta

Samla ihop förändringspratet som en ”bukett” och återge det. Det kan vara särskilt kraftfullt inför planering.

Att undvika brottningsmatchen

Målet är att klienten ska vara den som argumenterar för förändring. Om du märker att du argumenterar för och klienten argumenterar emot, har ni hamnat i en brottningsmatch. Då är en bra strategi att backa och ställa en öppen fråga som bjuder in klienten att utforska igen.

Stödfrågor att använda efteråt

• Vilka delar av det klienten sa var förändringsprat, och vilken typ var det (DARN eller CAT)?
• Vilka öppna frågor kan jag ställa för att få mer av samma?
• Vad kan jag reflektera tillbaka för att ge förändringspratet mer tyngd?
• Vilken kort sammanfattning kan jag göra som samlar klientens egna skäl?
• Har jag börjat argumentera för förändring, och i så fall: vilken öppen fråga kan jag byta till?

Förändringsprat

När vi försöker hjälpa en patient att förändra något är det lätt att tänka att vår uppgift är att hitta de rätta argumenten.

Om vi bara kan förklara tillräckligt tydligt varför patienten behöver sova annorlunda, dricka mindre, börja röra på sig eller sluta undvika kanske personen förstår och blir motiverad.

Tyvärr blir det ofta precis tvärtom.

Ju mer vi argumenterar för förändring, desto mer får patienten träna på att förklara varför förändringen är svår, onödig eller omöjlig just nu.

Vi säger:

Du skulle verkligen behöva börja prioritera återhämtningen.

Patienten svarar:

Det går inte. Ingen annan kan göra mitt jobb.

Vi fortsätter:

Men om du fortsätter så här kommer du att må ännu sämre.

Patienten svarar:

Ni förstår inte hur min situation ser ut.

Plötsligt har vi blivit förändringens försvarsadvokat, medan patienten har fått rollen att försvara det liv som redan pågår.

Det är inte så konstigt att vi hamnar där. Vi arbetar i vården för att hjälpa, och när vi ser något som skadar patienten vill vi naturligtvis säga det. Problemet är bara att vår välvilja lätt placerar patienten på andra sidan av diskussionen.

Istället för att själva argumentera för förändring kan vi rikta uppmärksamheten mot patientens egna argument.

Det är detta som kallas förändringsprat.

Vad är förändringsprat?

Förändringsprat är sådant patienten säger som på något sätt talar för en förändring.

Det kan handla om att patienten vill att något ska bli annorlunda, ser skäl att förändras, tror sig kunna göra något eller börjar formulera ett konkret nästa steg.

Jag skulle vilja få tillbaka mer energi.

Jag vet att jag skulle kunna börja ta korta promenader igen.

Det här påverkar familjen mer än jag vill.

Jag behöver göra något åt det nu.

Jag tänker prata med min chef imorgon.

Allt detta är förändringsprat. Men uttalandena säger lite olika saker om var patienten befinner sig.

Några visar att patienten börjat fundera över en förändring. Andra visar att personen börjar göra sig redo att faktiskt ta ett steg.

Begreppet kommer från Motiverande samtal (MI), men principen är användbar i många olika slags samtal där vi hjälper patienter att förändra något i sitt liv.

Varför är patientens egna argument viktiga?

När patienten själv sätter ord på sina skäl till förändring får personen höra sitt eget resonemang.

Jag märker att jag mår bättre de dagar jag kommer ut.

Jag vill inte att barnen ska behöva se mig så här.

Jag har faktiskt klarat svåra saker tidigare.

Jag kan inte fortsätta att skjuta upp det här.

Det betyder inte att patienten har bestämt sig. Personen kan fortfarande vara tveksam, rädd eller osäker.

Men samtalet har börjat röra sig i en annan riktning.

När jag handleder brukar jag säga att vi inte behöver avgöra om patienten är motiverad eller omotiverad. Den uppdelningen blir ofta för grov och hjälper oss inte särskilt mycket.

Lyssna istället efter:

• Vad säger patienten som talar för en förändring?
• Vad säger patienten som talar för att fortsätta som tidigare?

Nästan alltid finns båda delarna där.

Förändringsprat och status quo-prat

Patienter pratar sällan bara för eller bara emot en förändring. Oftast är de ambivalenta.

En patient kan exempelvis säga:

Jag vet att alkoholen påverkar sömnen, men den är också det enda som får mig att slappna av.

Den första delen talar för förändring:

Jag vet att alkoholen påverkar sömnen.

Den andra delen talar för att fortsätta som tidigare:

Den är det enda som får mig att slappna av.

Sådant patienten säger som talar för att behålla nuläget brukar kallas status quo-prat.

Det kan handla om att patienten inte vill förändras, inte tror sig kunna göra det, ser tydliga fördelar med det nuvarande beteendet eller är rädd för vad en förändring skulle innebära.

Status quo-prat betyder inte att patienten saknar motivation. Det visar ofta att det finns goda skäl på båda sidor.

Alkoholen kan både göra det lättare att varva ned och försämra sömnen. Arbetet kan både ge mening och göra patienten utmattad. Undvikandet kan både minska ångesten i stunden och göra livet allt mindre.

Vår uppgift är därför inte att bekämpa status quo-pratet. Vi behöver förstå varför det nuvarande beteendet finns, samtidigt som vi lyssnar efter det patienten säger som pekar mot något annat.

Två typer av förändringsprat

Förändringsprat brukar delas in i två övergripande typer:

• förberedande förändringsprat
• mobiliserande förändringsprat

Den viktiga skillnaden är om patienten fortfarande funderar på förändringen eller börjar göra sig redo att faktiskt ta ett steg.

Förberedande förändringsprat

Förberedande förändringsprat visar att patienten börjar luta mot en förändring, men ännu inte nödvändigtvis har bestämt sig.

Det kan handla om:

• önskan – vad patienten vill eller längtar efter
• förmåga – vad patienten tror sig kunna göra
• skäl – varför förändringen skulle vara värdefull
• behov – varför något behöver förändras

Det kan låta så här:

Jag skulle vilja känna mig mindre stressad.

Jag skulle nog kunna börja med en kort promenad.

Det skulle vara bra för relationen om jag drack mindre.

Jag behöver verkligen få ordning på det här.

Det är lätt att höra sådana uttalanden och genast vilja gå vidare till planering.

Patienten säger:

Jag skulle vilja börja träna.

Och vi svarar:

Bra, vilken dag börjar du?

Men då kan vi ha gått snabbare fram än patienten.

En önskan är inte samma sak som ett beslut. Patienten har börjat föreställa sig en förändring, men kanske ännu inte är redo att bestämma när och hur den ska ske.

Mobiliserande förändringsprat

Mobiliserande förändringsprat visar att patienten börjar röra sig närmare handling.

Det kan handla om att patienten uttrycker ett beslut, börjar låta mer redo eller berättar om något hen redan har gjort.

Jag ska prata med min chef imorgon.

Jag är beredd att försöka.

Jag tog faktiskt en promenad i går.

Skillnaden kan verka liten, men den är viktig.

Jag skulle vilja börja träna.

är inte samma sak som:

Jag tänker gå till gymmet på tisdag.

Den första formuleringen uttrycker en önskan. Den andra innehåller en tydligare riktning mot handling.

Men inte heller mobiliserande förändringsprat betyder alltid att det är dags att genast göra en fullständig plan. Patienten kan säga att hen är beredd att försöka och samtidigt vara osäker på vad det innebär.

Vi behöver fortsätta lyssna.

Förändringsprat kan vara försiktigt

Förändringsprat kommer sällan som ett högtidligt besked:

Nu har jag tänkt färdigt och bestämt mig för att förändra mitt liv.

Ofta låter det betydligt mer trevande:

Jag antar att det kanske skulle vara bra att komma ut lite mer.

En del av mig vill nog göra något åt det.

Jag vet inte om jag klarar det, men jag skulle kunna försöka.

Det vore skönt om det blev annorlunda.

Det är lätt att missa sådana formuleringar, särskilt om patienten direkt efteråt börjar prata om allt som gör förändringen svår.

Men även ett försiktigt uttalande kan vara början på något viktigt.

Vi behöver därför lyssna efter riktningen i det patienten säger, inte bara efter hur säkert eller övertygande det låter.

Vad gör vi när vi hör förändringsprat?

När patienten säger något som talar för förändring är det lätt att bli lite för snabb.

Patienten säger:

Jag skulle vilja börja träffa människor igen.

Och vi svarar:

Bra. Då gör vi en plan för det.

Vi menar väl. Men vi riskerar att gå förbi det patienten just har sagt.

Istället kan vi stanna kvar:

Vad är det du saknar med att träffa andra?

Berätta mer om hur du skulle vilja ha det.

Du längtar efter att få tillbaka den delen av livet.

Vi kan be patienten utveckla det som sagts, reflektera det vi hör, bekräfta patientens styrkor eller samla förändringspratet i en sammanfattning.

Vi ska alltså inte fiska efter ett visst svar och sedan bli nöjda när patienten säger ”rätt”. Vi försöker hjälpa patienten att tänka högt och höra sina egna skäl.

Hur vi gör detta mer konkret beskrivs i texten om att locka fram och stärka förändringsprat.

Ett exempel

En patient söker för stress, sömnproblem och återkommande hjärtklappning. Patienten arbetar långa dagar och tar ofta med sig arbetet hem.

Under samtalet säger patienten:

Jag vet att jag borde dra ned, men det känns omöjligt. Alla förväntar sig att jag ska lösa saker.

Här finns båda sidor.

Jag vet att jag borde dra ned.

pekar mot förändring.

Det känns omöjligt. Alla förväntar sig att jag ska lösa saker.

talar för att fortsätta ungefär som tidigare.

Om vi svarar:

Du måste faktiskt börja säga nej.

är risken stor att patienten börjar förklara varför det inte går.

Vi kan istället spegla båda sidor:

En del av dig ser att det här inte håller i längden, och samtidigt känns det som att hela arbetssituationen bygger på att du fortsätter ta ansvar.

Patienten kanske svarar:

Ja, precis. Fast jag märker ju att jag inte orkar längre. Jag behöver nog börja lämna över åtminstone några saker.

Nu börjar patienten själv utveckla sina skäl och formulera ett möjligt nästa steg.

Patienten svarar förstås inte alltid så tydligt. Ibland kommer mer status quo-prat. Personen kanske säger att det ändå inte går att lämna över eller byter ämne helt.

Det betyder inte nödvändigtvis att reflektionen var fel.

Vår uppgift är inte att pressa fram en viss replik. Vi försöker hjälpa patienten att höra sitt eget dilemma lite tydligare och se om det finns någon riktning mot förändring som är värd att utforska.

När vi själva börjar argumentera

Ett användbart varningstecken är att vi märker att vi själva arbetar allt hårdare.

Vi förklarar mer, ger fler exempel och försöker hitta ännu bättre argument. Samtidigt blir patienten mer tveksam och kommer med fler invändningar.

Då har samtalet ofta blivit en dragkamp.

Det bästa är sällan att dra hårdare.

Vi kan istället släppa repet en stund och återgå till nyfikenheten:

Vad är det som gör förändringen så svår just nu?

Vad skulle du riskera att förlora om du gjorde annorlunda?

Hur ser du själv på det här?

När vi slutar försöka vinna samtalet behöver patienten inte längre försvara sig mot oss. Då blir det ofta lättare att undersöka både skälen att förändra och skälen att fortsätta som tidigare.

Kom ihåg

• Förändringsprat är sådant patienten säger som talar för en förändring.
• Status quo-prat är sådant patienten säger som talar för att fortsätta som tidigare.
• Båda förekommer ofta samtidigt och är uttryck för ambivalens.
• Förberedande förändringsprat handlar om önskan, förmåga, skäl och behov.
• Mobiliserande förändringsprat visar att patienten börjar röra sig närmare ett beslut eller en handling.
• Förändringsprat kan vara försiktigt och lätt att missa.
• Om vi blir förändringens försvarsadvokat blir patienten lätt försvarsadvokat för nuläget.
• När vi hör förändringsprat behöver vi ofta stanna kvar och hjälpa patienten att utveckla det.
• Målet är inte att få patienten att säga rätt saker, utan att hjälpa personen att utforska sin egen motivation och riktning.