Primärvården behöver en egen behandlingslogik

Psykologisk behandling i primärvården behöver utformas utifrån primärvårdens eget uppdrag. Det betyder att vi behöver anpassa både behandlingens innehåll och hur behandlingen organiseras och genomförs. För att klara det behöver vi också ompröva våra föreställningar om vad psykologisk behandling ”är”.

Vi bär alla med oss föreställningar om terapi

När vi utbildar oss till psykologer, psykoterapeuter och andra psykologiska behandlare lär vi oss inte bara olika metoder.

Vi lär oss också att tänka på ett visst sätt om behandling.

Det kan exempelvis handla om hur mycket vi behöver bedöma innan vi börjar behandla, hur en behandling ska planeras, vad den bör innehålla och när det är dags att avsluta.

Det kan låta så här:

Vi behöver först göra en noggrann bedömning innan vi kan börja behandla.

Eller:

Vi bör helst utgå från ett välbeforskat behandlingsprogram.

Jag brukar tänka på sådana föreställningar som ett slags terapiregler.

Det är inga formella regler. Ofta är de inte ens uttalade. Men de påverkar hur vi organiserar vårt arbete och vad vi uppfattar som god psykologisk behandling.

Terapireglerna har inte uppstått av en slump. De fyller ofta en viktig funktion i de sammanhang där de har utvecklats.

Problemet uppstår när vi tar en regel som fungerar bra i ett sammanhang och utgår från att den måste gälla på samma sätt överallt.

Olika vårdsammanhang kräver olika terapiregler

Inom behandlingsforskning behöver behandlingen standardiseras. Om vi ska undersöka om en behandling fungerar behöver vi veta vad deltagarna faktiskt har fått. Därför används behandlingsprogram med ett bestämt innehåll, en viss ordning och ett ungefärligt antal sessioner.

På många specialistmottagningar är uppdraget redan avgränsat när patienten kommer. Patienten har bedömts och remitterats för behandling av ett särskilt problem. Mottagningen kan därför inrikta sig på att skapa goda förutsättningar för en planerad och sammanhållen behandling.

I individuellt utformad psykoterapi skräddarsys innehållet efter patienten. Även där kan vårdprocessen vara sekventiell: först bedömning och fallformulering, därefter behandling och slutligen avslut.

Alla dessa arbetssätt kan vara kunskapsbaserade, strukturerade och hjälpsamma.

Frågan är inte vilken terapiregel som alltid är den rätta.

Frågan är vilket uppdrag verksamheten har och i vilket sammanhang regeln ska användas.

Vilka terapiregler passar i primärvården?

Primärvården har ett ovanligt brett uppdrag.

Vi möter patienter med avgränsade problem, men också patienter med flera samtidiga besvär som ännu inte är färdigsorterade. De har olika mål, livssituationer och möjligheter att genomföra en behandling.

Samtidigt behöver vi använda våra resurser så att vården finns tillgänglig för hela patientgruppen.

Därför kan inte alla patienter mötas med samma terapiregler.

Vi behöver fråga:

Vilken version av den här regeln blir hjälpsam för den här patienten, i den här vårdprocessen och inom primärvårdens uppdrag?

Terapiregel: Först bedömning – sedan behandling

I många behandlingssammanhang organiseras arbetet i två faser:

Bedömning → behandling

Det kan vara ett bra sätt att arbeta på vissa typer av mottagningar, exempelvis vissa specialistvårdsmottagningar där man ofta behöver ta ställning till om patienten uppfyller kriterierna för vårdnivån och en specifik diagnos för att kunna börja behandla.

En separat bedömningsfas blir då nödvändig för att kunna påbörja en behandling.

I primärvården fungerar arbetet ofta annorlunda.

När en patient söker läkare på vårdcentralen gör läkaren en bedömning, men börjar ofta också hjälpa vid det första besöket. Patienten kan få ett råd, ett läkemedel eller någon annan åtgärd att pröva. Sedan följer läkaren vad som händer.

Jag tror att vi ofta kan arbeta på samma sätt i det psykosociala arbetet.

Redan under det första samtalet kan vi hjälpa patienten att förstå ett mönster, formulera ett mål eller ta ett första steg mot förändring. Samtidigt fortsätter vi att ta reda på mer om problemen och vilken hjälp patienten behöver.

Bedömning och behandling blir då parallella delar av samma vårdprocess.

Det betyder inte att bedömningen alltid ska vara kort. Vi kan behöva kartlägga risker, samla in mer information eller avvakta med vissa insatser.

Skillnaden är att vi inte automatiskt väntar med all hjälp tills bedömningen är färdig.

En bättre terapiregel blir därför:

Bedömning och behandling kan ofta ske parallellt. Hur stor plats de olika delarna behöver få avgörs av patientens situation och vad vårdprocessen kräver.

Terapiregel: Vi måste vara säkra på vår förståelse innan vi börjar hjälpa

Den förra regeln handlade om när behandlingen kan börja.

Den här handlar om hur säker vår förståelse behöver vara.

I vissa situationer behöver vi förstå mer innan vi väljer behandling. Det kan vara nödvändigt när olika förklaringar leder till helt olika behandlingsval eller när en felaktig insats kan innebära risker.

Men patienten kommer sällan till vårdcentralen med ett färdigsorterat problem. En person kan samtidigt söka för trötthet, oro, sömnsvårigheter, kroppsliga symtom och problem på arbetet.

Om vi väntar med all hjälp tills hela bilden är klar riskerar bedömningen att bli en vänthall.

I primärvården behöver vi därför ofta arbeta utifrån en preliminär förståelse.

Vi kanske tänker att passivitet bidrar till patientens nedstämdhet och börjar återinföra någon viktig aktivitet. Eller så misstänker vi att oro och undvikande förstärker varandra och hjälper patienten att närma sig något som hen har dragit sig undan från.

Det är hypoteser, inte slutgiltiga sanningar.

Sedan följer vi vad som händer:

• Hjälpte förändringen?
• Fick vi syn på något nytt?
• Ska vi fortsätta, ändra planen eller ta reda på mer?

När patienten börjar förändra något får vi samtidigt ny information om problemen.

Behandlingen blir på så sätt också en del av bedömningen.

En bättre terapiregel blir därför:

Vi behöver inte förstå allt innan vi börjar hjälpa. Vi behöver förstå tillräckligt för att välja ett tryggt nästa steg, följa upp vad som händer och ompröva vår förståelse när det behövs.

Terapiregel: Behandlingen ska vara planerad från början till slut

En färdig behandlingsplan kan skapa tydlighet, förutsägbarhet och riktning. Den kan vara särskilt hjälpsam när problemet är avgränsat, målet är tydligt och det finns en behandling som passar.

Vissa behandlingar i primärvården kan genomföras på precis det sättet.

Men vi har inte alltid hela bilden från början. Under arbetets gång kan:

• ny information komma fram,
• patientens livssituation förändras,
• en insats fungera annorlunda än vi förväntat oss,
• eller behandlingens mål behöva förändras.

Ibland visar det sig att det ursprungliga målet inte längre är det viktigaste eller att det inte går att uppnå just nu. Vi kanske behöver formulera ett nytt mål som är mer realistiskt eller relevant.

Det betyder inte nödvändigtvis att behandlingen har misslyckats.

Det kan betyda att vi har förstått mer.

Därför behöver vi kunna planera stegvis och återkommande fråga:

• Vad försöker vi hjälpa patienten med?
• Är målet fortfarande viktigt och realistiskt?
• Varför väljer vi just detta steg?
• Hur ska vi märka om det hjälper?
• Behöver vi ändra riktning?

Välj nästa steg → följ upp → ompröva mål och plan

En bättre terapiregel blir därför:

Behandlingen behöver ha en tydlig riktning, men hela resan och det slutliga målet behöver inte alltid vara bestämda från början. Vi kan ompröva både mål och insatser utifrån det vi lär oss tillsammans med patienten.

Terapiregel: Evidensbaserad behandling innebär att följa en beforskad manual

En vanlig terapiregel är:

För att arbeta evidensbaserat behöver vi följa en beforskad behandlingsmanual.

Inom behandlingsforskningen är detta en hjälpsam regel. Om vi ska undersöka om en behandling fungerar behöver vi veta vilken behandling deltagarna har fått.

Som generell regel i det kliniska arbetet är den däremot mindre hjälpsam.

Patienterna vi möter passar inte alltid in i de avgränsningar och förutsättningar som gäller i en behandlingsstudie. De har olika mål, samtidiga problem, motivation och möjligheter att genomföra behandlingen.

Om evidensbaserat arbete likställs med att följa manualen riskerar vi att försöka anpassa patienten till behandlingen – i stället för behandlingen till patienten.

När jag arbetar kliniskt följer jag aldrig en forskningsmanual från början till slut. Däremot arbetar jag alltid med evidensbaserade behandlingsprinciper och metoder när dessa är lämpliga.

Det kan handla om exponering vid undvikande, beteendeaktivering vid depression eller förändrade sömnvanor vid sömnproblem.

Hur metoderna används behöver anpassas efter:

• vad patienten vill ha hjälp med,
• patientens förutsättningar och motivation,
• samtidiga problem,
• och den tid vi faktiskt har.

Det betyder inte att vi förändrar metoderna hur som helst. Vi behöver känna till behandlingens centrala principer och förstå vad som gör metoden verksam.

En bättre terapiregel blir därför:

Vi ska vara trogna de evidensbaserade behandlingsprinciperna, men flexibla i hur vi använder dem.

Vi lägger evidensen i behandlingsprinciperna och metoderna – inte i att manualen följs från början till slut.

Terapiregel: Behandlingens omfattning ska bestämmas från början

Ett ungefärligt antal samtal kan skapa tydlighet, hjälpa behandlaren att hålla riktningen och göra det lättare för verksamheten att planera sina resurser.

I vissa situationer går det också att göra en rimlig bedömning av behandlingens omfattning redan från början.

Men i primärvården vet vi inte alltid hur mycket hjälp patienten behöver innan vi har börjat arbeta.

En patient kanske får tillräcklig hjälp under ett enda samtal. En annan behöver några fokuserade besök. En tredje behöver en längre behandlingsinsats.

En fast ram kan leda fel åt båda hållen. Vi kan fortsätta boka samtal trots att patienten redan har fått tillräcklig hjälp. Men vi kan också avsluta trots att insatsen inte har räckt.

Därför behöver behandlingens omfattning kunna anpassas efter vad som händer under arbetets gång.

När patienten har fått tillräcklig förståelse, riktning och verktyg kan det vara bättre att pausa kontakten än att fortsätta boka samtal för säkerhets skull.

Målet är att patienten ska få tillräcklig styrfart för att kunna fortsätta i sitt eget liv.

När vi inte använder fler samtal än vad som behövs kan vi samtidigt hjälpa fler patienter. Men korta kontakter får inte bli ett självändamål. Om insatsen inte räcker behöver vi fortsätta, förändra behandlingen eller hjälpa patienten till en annan vårdnivå.

En bättre terapiregel blir därför:

Vi gör en första bedömning av behandlingens omfattning, men anpassar den efter kontaktens funktion och det vi lär oss under arbetets gång.

Behandlingen ska vara så kort som möjligt, men så lång som patienten behöver för att få tillräcklig styrfart och kunna fortsätta på egen hand.

Terapiregel: En lyckad behandling innebär att patienten blir botad

En vanlig terapiregel är:

En behandling är lyckad när patientens problem är löst och behandlingsmålet är uppnått.

I vissa situationer är det ett rimligt mål. Ibland kan vi faktiskt hjälpa patienten att bli av med sina besvär.

Men en lyckad behandling kan också innebära andra saker.

Alla svårigheter går inte att lösa, och alla symtom behöver inte vara borta för att behandlingen ska ha gjort verklig nytta.

En behandling kan hjälpa patienten att:

• få mindre besvär,
• fungera bättre i vardagen,
• förstå hur problemen fungerar,
• få metoder att använda på egen hand,
• eller förhålla sig annorlunda till svårigheter som finns kvar.

Ibland kan vi bota. Ibland kan vi lindra. Ibland behöver vi stödja och trösta.

Det betyder inte att vi ska sänka ambitionen eller nöja oss med stöd när patienten behöver en mer omfattande behandling.

Men vi behöver kunna se att en behandling har varit hjälpsam även när alla problem inte är lösta.

En bättre terapiregel blir därför:

En behandling är lyckad när den hjälper patienten på något sätt. Det kan innebära att bota, lindra eller trösta, men också att ge större förståelse, användbara metoder eller ett mer hjälpsamt sätt att förhålla sig till sina svårigheter.

Patienten kan ha fått tillräcklig hjälp för att fortsätta på egen hand även om alla svårigheter inte är borta.

Terapiregel: En lyckad behandling innebär att patienten inte behöver komma tillbaka

En vanlig terapiregel är:

När behandlingen har lyckats ska patienten vara frisk och inte behöva söka hjälp igen.

Ibland blir det så. Patienten får hjälp med ett avgränsat problem och behöver sedan aldrig återkomma.

Men människors psykiska mående förändras. Problem kan gå över, komma tillbaka eller ersättas av nya svårigheter.

Att patienten söker hjälp igen betyder därför inte att den tidigare behandlingen har misslyckats.

Den kan ha varit precis den hjälp som behövdes då. Patienten kanske klarade sig på egen hand tills livet eller behoven förändrades.

Jag tänker att vi som arbetar med psykologisk behandling på vårdcentralen kan fungera som patientens huspsykolog eller huskurator.

Det betyder inte att patienten ska ha en ständigt pågående samtalskontakt. Det betyder att vårdcentralen och vi som arbetar där finns kvar som en väg till hjälp.

Målet är att patienten ska känna sig trygg nog att fortsätta på egen hand – och veta att det går att söka hjälp igen om behovet förändras.

Den tryggheten kan göra det lättare att pausa eller avsluta kontakten. Patienten behöver inte hålla fast vid regelbundna samtal av rädsla för att annars bli lämnad ensam.

En bättre terapiregel blir därför:

En lyckad kontakt hjälper patienten för den här gången. Patienten ska känna sig trygg nog att fortsätta på egen hand och samtidigt veta att vårdcentralen finns kvar om behovet förändras.

Vi avslutar insatsen – inte möjligheten att återkomma.

Primärvården behöver inte nya fasta terapiregler

Poängen är inte att de vanliga terapireglerna är fel. Poängen är inte heller att ersätta dem med nya regler som ska användas för alla patienter.

Primärvårdens behandlingslogik behöver hjälpa oss att välja.

Ibland behöver bedömningen komma först. Ofta kan vi börja hjälpa samtidigt som vi fortsätter att förstå.

Ibland kan hela behandlingen planeras. Ibland behöver både målet och planen utvecklas under arbetets gång.

Flexibilitet är inte samma sak som planlöshet. Vi behöver kunna förklara vad patienten vill ha hjälp med, varför vi väljer en viss insats och hur vi ska märka om den hjälper.

Sedan följer vi vad som händer och anpassar arbetet.

Förstå tillräckligt → välj nästa steg → följ upp → anpassa

Ibland leder det till en sammanhållen och linjär behandling. I andra situationer utvecklas vårdprocessen mer stegvis.

Båda kan vara kunskapsbaserade, strukturerade och hjälpsamma.

Psykologisk behandling utformad för primärvården

Primärvårdens breda uppdrag kräver kunskap, struktur och kliniskt omdöme.

Vi behöver anpassa arbetet efter den enskilda patienten och samtidigt använda våra resurser så att vården finns tillgänglig för hela patientgruppen.

Det här är inte en modell för att ge så lite behandling som möjligt.

Det är ett sätt att försöka ge rätt hjälp, i lagom omfattning och vid rätt tillfälle.

Vi möter patienten.

Vi försöker förstå tillräckligt.

Vi väljer ett hjälpsamt nästa steg.

Vi följer vad som händer och anpassar arbetet.

Vi fortsätter så länge kontakten fyller en tydlig funktion.

Sedan kan vi avsluta för den här gången, med tryggheten att patienten kan söka hjälp igen om det behövs.

Det är inte specialistvård i ett mindre format.

Det är inte heller en ofullständig version av psykoterapi.

Det är psykologisk behandling utformad för primärvårdens uppdrag.