Att tydliggöra målsättningar är en viktig del av den fokuserande processen i motiverande samtal (MI). Innan du och klienten är överens om vad ni ska prata om och vart ni vill komma, blir MI svårt att använda på ett bra sätt. När målet är tydligt kan vi också lättare höra vad som drar mot förändring och vad som drar mot att allt fortsätter som vanligt.

Varför målet behöver bli tydligt

Utan ett tydligt mål, eller ett tydligt “målbeteende”, blir samtalet lätt ett allmänt prat utan riktning. I MI hjälper vi klienten att formulera en konkret riktning.

Det kan se olika ut:

• Givna mål. Ibland är målet tydligt redan från början, eftersom sammanhanget styr. Till exempel när någon kommer till en arbetsförmedling för att få jobb.
• Diffusa mål. Ofta är målet mer oklart och behöver utforskas. Till exempel: “Jag mår dåligt och vill må bättre.”

En bra fråga att ha i bakhuvudet är: Vad är det vi vill att det här samtalet ska leda till?

Hur du praktiskt tydliggör målet

För att hitta och förtydliga målet använder du framför allt tre saker i MI:

• Öppna frågor (frågor som inte kan besvaras med ja eller nej)
• Reflektioner (du speglar tillbaka det du hört, för att kolla att du förstått rätt)
• Meny/agenda (ibland kallat “bubbelagenda”, ett sätt att sortera när mycket är på gång)

Använd öppna frågor för att hitta riktningen

Öppna frågor bjuder in klienten att sätta ord på vad som är viktigast just nu.

Exempel:

• “Vad vill du ha min hjälp med just nu?”
• “Vad har du för mål med att komma hit idag?”
• “Vad är viktigast för dig att ta itu med nu?”
• “Vad mer tycker du är viktigt att vi pratar om idag?”
• “Vad har du lust att prata om?”

Du kan också lägga till en följdfråga som gör svaret mer konkret, till exempel:
“Om vi lyckas idag, vad skulle vara annorlunda när du går härifrån?”

Använd reflektioner för att bekräfta målet

När klienten berättar, lyssnar du efter vart personen vill. Sedan speglar du tillbaka det du uppfattat. Det gör att ni kan justera tillsammans, så att ni hamnar rätt.

Exempel på reflektioner:

• “För dig är den viktigaste målet just nu att …”
• “Du har flera saker som du vill klara av, bland annat …”
• “Ditt liv just nu är inte som du vill att det ska vara, och du du skulle vilja ändra på är …”
• “Du vill må bra, och det skulle underlätta för dig om ni båda satsade på att gå ner i vikt.”

En enkel kontrollfråga kan vara:
“Uppfattar jag dig rätt om jag säger att det viktigaste just nu är …?”

Använd meny och agenda när det finns mycket på en gång

När situationen är rörig, eller när klienten har många problem samtidigt (ibland kallat multiproblem), hjälper en meny eller agenda er att få ordning och fokus. Du erbjuder flera möjliga ämnen och låter klienten välja vad ni ska börja med.

Så kan du göra steg för steg

1. Rita upp bubblor eller en lista. Skriv ämnen som är relevanta, till exempel ekonomi, boende, hälsa.
2. Lämna tomma bubblor. Då kan klienten lägga till egna ämnen som du inte tänkt på.
3. Sätt agendan. Fråga vilket ämne som är viktigast att börja med, och i vilken ordning ni tar resten.

Exempel på formuleringar

• “Vi har flera saker vi skulle kunna prata om idag. En av dem är dina mål. Är det okej att vi tar en stund och pratar om dina mål med att vara här?”
• “Då har vi några saker här som vi skulle kunna prata om. Vilket av dem känns viktigast för dig just nu?”
• “Idag har vi träffats för ett hälsosamtal. Här är några saker vi skulle kunna titta på. Vill du lägga till något mer? Vad vill du börja med?”
• “Jag har ett förslag. Vi kan få en överblick över det som oroar dig genom att skriva ner allt på ett papper. Det gör det lättare att få med allt och ger ofta en tydligare bild. Vad säger du, ska vi prova?”

Exempel på dialoger som visar vägen till ett tydligt mål

Här är tre exempel på hur man kan gå från otydlighet till ett konkret mål.

Exempel 1: När klienten har många problem samtidigt

Samtalsledaren hjälper en ungdom som känner sig överväldigad av ångest, skola och familjeproblem.

• Samtalsledare: “Tack för att du har kämpat med att beskriva allt det här. Nu har du fått ner dina bekymmer i ringarna på papperet. Nästa steg är att göra en agenda. Vad vill du börja med? Vi hinner nog med två frågor idag.”

Här blir målet först: att välja fokus för samtalet.

Exempel 2: När du vill prata levnadsvanor men klienten får styra

Samtalsledaren utgår från en hälsokurva och låter klienten välja vad som känns relevant.

• Samtalsledare: “Om vi tittar vidare på din hälsokurva, vad skulle du vara nyfiken på att prata mer om?”
• Klient: “Jag borde kanske få i mig lite mer frukt och grönsaker.”
• Samtalsledare: “Så frukt och grönsaker är något du skulle kunna tänka dig att äta mer av. Hur skulle den förändringen kunna se ut för dig?”

Här blir målet tydligt: att öka intaget av frukt och grönsaker.

Exempel 3: När målet ligger bakom ett beteende

En flicka vill att hennes dejt ska bli en seriös relation för att slippa oroa sig för smitta.

• Samtalsledare: “Vad skulle det göra för skillnad för dig om ni bestämde att ni var ‘ihop’?”
• Klient: “Jag skulle må mycket bättre. Jag skulle inte behöva vara orolig …”
• Samtalsledare: “Du skulle känna dig tryggare i er relation.”

Här blir målet tydligt: att uppnå trygghet i relationen.

Sammanfattning och stödfrågor

Att tydliggöra målsättningen handlar om att gå från “allt möjligt” till “det här specifika”.

• Börja med öppna frågor för att förstå vad som är viktigast.
• Använd meny/agenda för att sortera och prioritera när det är mycket.
• Använd reflektioner för att bekräfta och kontrollera att ni menar samma sak.

Stödfrågor att använda i stunden:

• Vad vill du att det här samtalet ska leda till?
• Om vi lyckas idag, vad är annorlunda efteråt?
• Vilket av dina områden känns viktigast att börja med?
• Vad betyder det här för dig, på riktigt?
• Uppfattar jag dig rätt om målet just nu är …?

Tydliggöra mål i samtal och behandling

Att tydliggöra mål handlar inte bara om att bestämma vad patienten ska göra. Ofta behöver vi först förstå vad patienten vill få hjälp med, vad en förändring skulle göra möjligt och vilken riktning som känns meningsfull. Målet behöver inte vara färdigt från början, utan kan växa fram och förändras under behandlingens gång.

Jag frågar ofta patienter vad de skulle vilja ha hjälp med.

Ett vanligt svar är:

Jag vill bara må bättre.

Det är ett fullt rimligt svar. Samtidigt är det inte alltid lätt att veta vad vi ska göra med det.

Vad betyder det att må bättre för just den här patienten? Handlar det om att sova bättre, orka arbeta, känna mindre ångest, få tillbaka kontakten med andra eller kunna göra sådant som patienten har slutat göra?

Ofta vet patienten tydligare vad hen vill slippa än vad hen vill uppnå.

Jag vill inte vara så trött.

Jag vill slippa ångesten.

Jag vill inte känna mig så nedstämd.

Jag orkar inte ha det så här längre.

Det betyder inte att patienten saknar mål. Ofta betyder det bara att målet ännu inte har blivit tydligt.

När jag träffar patienter försöker jag därför tänka att målsättning inte är något vi måste bli klara med direkt. Målet växer ofta fram när vi tillsammans börjar förstå vad problemen handlar om, hur de påverkar livet och vad patienten längtar efter att kunna göra igen.

Vad innebär det att tydliggöra ett mål?

Att tydliggöra mål handlar om att skapa en gemensam bild av vad patienten vill förändra och vad samtalet eller behandlingen ska hjälpa till med.

Det behöver inte betyda att vi direkt formulerar ett perfekt, mätbart och tidsbestämt mål.

I början kan riktningen vara ganska öppen:

Jag vill förstå varför jag mår så här.

Jag vill få ordning på vardagen.

Jag vill hitta ett sätt att orka arbeta utan att gå sönder.

Jag vill kunna vara mer närvarande med mina barn.

Det viktiga är att patienten och vi börjar få en gemensam bild av vad vi försöker hjälpa till med.

Utan en sådan riktning finns risken att vi talar om många viktiga saker men ändå inte riktigt vet vad samtalet ska leda till.

Börja med vad patienten vill ha hjälp med

En enkel fråga kan göra stor skillnad:

Vad skulle du vilja ha hjälp med?

Jag använder ofta den frågan tidigt i ett samtal. Den är enkel, men svaret är inte alltid det.

Patienten kanske börjar tala om sömnen, går vidare till arbetet, berättar om en konflikt hemma och avslutar med att beskriva stark oro för framtiden.

Allt kan vara viktigt.

Vår uppgift blir då inte att snabbt välja åt patienten, utan att hjälpa hen att sortera och förstå vad som känns mest angeläget.

Vi kan fråga:

Om våra samtal blev hjälpsamma för dig, vad skulle du hoppas blev annorlunda?

Vad är det viktigaste du skulle vilja få hjälp med just nu?

Hur skulle du märka att något började bli bättre?

Vad skulle du kunna göra då som är svårt idag?

Sådana frågor hjälper oss att gå från en allmän önskan om förändring till en riktning som blir mer begriplig för både patienten och oss.

Känslomål och beteendemål

Många patienter uttrycker mål i form av känslor:

Jag vill må bra.

Jag vill känna mig glad igen.

Jag vill slippa ångesten.

Jag vill inte känna mig så stressad.

Det kan vi kalla känslomål.

Känslomål beskriver hur patienten hoppas få känna sig. De visar ofta vad patienten längtar efter och varför en förändring är viktig.

Problemet är inte att känslomålet är fel. Problemet är att känslor sällan går att styra direkt.

Vi kan inte alltid bestämma oss för att känna mindre rädsla, mer glädje eller större motivation. Däremot kan vi ofta påverka vad vi gör, även när känslorna ännu inte har förändrats.

Därför behöver vi också undersöka vad patienten vill kunna göra.

Det kan vi kalla beteendemål:

Jag vill börja gå ut varje dag.

Jag vill kunna följa med barnen till lekparken.

Jag vill kunna åka buss till min dotter.

Jag vill kunna vara kvar på arbetet även när jag känner mig osäker.

Jag vill börja träffa människor igen.

Beteendemålet beskriver vad patienten vill närma sig i livet, även om hen fortfarande är nedstämd, rädd eller trött.

Känslomålet och beteendemålet konkurrerar inte med varandra.

Känslomålet visar ofta vart patienten längtar. Beteendemålet hjälper oss att hitta handlingar som kan föra patienten i den riktningen.

[Visuellt: En enkel bild där känslomålet ”Jag vill må bättre” leder vidare till beteendemål som ”äta middag med familjen”, ”gå ut en stund” och ”träffa en vän”.]

Att börja göra saker innan det känns bättre

Patienten kanske tänker:

När jag mår bättre ska jag börja göra saker igen.

Men i många behandlingar behöver ordningen delvis bli den motsatta:

Jag börjar försiktigt göra sådant som är viktigt, även om jag ännu inte mår bättre.

En patient med depression kanske väntar på att motivationen ska komma tillbaka innan hen börjar bli mer aktiv. Samtidigt kan ökad aktivitet vara en av de saker som på sikt hjälper stämningsläget och motivationen att förändras.

En patient med ångest kanske väntar på att rädslan ska försvinna innan hen åker buss. Samtidigt kan det vara först genom att närma sig bussen som rädslan gradvis förändras.

Det betyder inte att patienten ska pressa sig hårt eller bortse från hur hen mår.

Det innebär att vi ibland behöver hjälpa patienten att skilja mellan hur hen hoppas få känna sig och vad hen är beredd att börja göra för att på sikt komma närmare det liv hen önskar.

Målet bakom målet

Det mål patienten först uttrycker beskriver inte alltid hela det som hen behöver hjälp med.

Patienten säger:

Jag vill börja träna.

Om vi nappar för snabbt kan vi direkt börja planera träningspass.

Men när vi frågar vidare kanske det visar sig att träningen betyder något mer:

Jag vill känna mig som mig själv igen.

Jag vill orka vara med mina barn.

Jag vill känna att jag klarar någonting.

Träningen kan då vara ett möjligt medel, men inte nödvändigtvis själva målet.

En annan patient säger:

Jag vill bli av med ångesten.

När vi utforskar vidare kanske det patienten framför allt längtar efter är:

Jag vill kunna åka och hälsa på min dotter.

eller:

Jag vill kunna stå kvar i mataffären även om det känns obehagligt.

Det är därför ofta hjälpsamt att fråga:

Om detta förändrades, vad skulle det göra möjligt för dig?

Vad skulle bli annorlunda i ditt liv?

Varför är just detta viktigt?

Vad hoppas du kunna få tillbaka?

Sådana frågor hjälper oss att förstå vad patienten egentligen försöker närma sig.

[Visuellt: En enkel kedja där ”Jag vill börja träna” följs av frågan ”Vad skulle det göra möjligt?” och sedan av ”orka vara med barnen”, ”känna mig mer som mig själv” och ”få tillbaka vardagen”.]

Konkretisera inte för snabbt

Det är lätt att tänka att ett mål blir bättre så fort det blir specifikt och mätbart.

Vi kanske formulerar:

Patienten ska promenera 20 minuter tre gånger i veckan.

Det ser tydligt ut.

Men tydlighet på papperet är inte samma sak som tydlighet i patientens liv.

Vi kanske ännu inte vet varför promenaden är viktig, vad den ska hjälpa patienten att närma sig eller om något annat egentligen är viktigare.

Om vi konkretiserar för snabbt kan vi bli effektiva på att arbeta mot fel sak.

När jag handleder kollegor brukar jag ibland säga att ett SMART mål kan ge oss en falsk känsla av att vi har förstått patienten. Målet kan vara specifikt, mätbart och tidsbestämt men ändå sakna mening.

Det betyder inte att konkreta mål är dåliga. De kan vara mycket hjälpsamma när riktningen väl har blivit tydlig.

Men ordningen spelar roll.

Först behöver vi förstå vad patienten vill få tillbaka, förändra eller kunna göra. Därefter kan vi tillsammans formulera ett konkret nästa steg.

Patienten behöver inte kunna formulera målet direkt

En del patienter har svårt att svara på frågor om mål.

Jag vet inte.

Jag vill bara att det ska sluta.

Jag har ingen aning om vad jag vill.

Det är lätt att känna att samtalet stannar. Men ibland är detta den mest ärliga beskrivning patienten kan ge.

Patienten kanske har varit nedstämd länge, tappat kontakten med sådant som tidigare var viktigt eller levt så länge i stress att det är svårt att föreställa sig något annat.

Därför behöver vi inte pressa fram ett mål.

Vi kan börja med att utforska:

Vad fungerar sämst just nu?

Vad saknar du mest från hur livet var tidigare?

Finns det något litet som du önskar blev annorlunda?

Vad skulle göra nästa vecka en aning lättare?

Ibland blir målet tydligare när patienten får hjälp att förstå problemet. Ibland blir det tydligare först när patienten börjar prova något och märker vad som faktiskt hjälper.

Målet växer fram under behandlingen

Målsättning är sällan ett moment som blir färdigt i början och sedan lämnas.

Målet kan utvecklas när patientens förståelse förändras.

I början kanske patienten säger:

Jag vill slippa känna mig så dålig.

Efter några samtal:

Jag märker att jag drar mig undan varje gång jag känner mig osäker.

Senare:

Jag vill kunna stanna kvar i relationer även när jag är rädd för att bli avvisad.

Målet har inte blivit ett helt annat. Det har blivit tydligare.

Därför behöver vi återvända till målet under arbetets gång:

Är det fortfarande detta du vill fokusera på?

Har något blivit tydligare sedan vi började?

Är det något annat som känns viktigare nu?

Känns det vi gör fortfarande relevant för dig?

När jag själv träffar patienter försöker jag inte se en förändring av målet som ett misslyckande. Det kan tvärtom vara ett tecken på att patienten har förstått sig själv och sin situation bättre.

Fokus, mål och agenda

Det kan vara hjälpsamt att skilja mellan fokus, mål och agenda.

En patient kanske vill arbeta med sömnen. Det är samtalets fokus.

Målet kan vara att kunna somna utan alkohol och orka vara mer närvarande med familjen på kvällarna.

Agendan för dagens samtal kan vara att förstå hur kvällarna ser ut och vilken funktion alkoholen fyller.

Vi kan alltså ha ett övergripande mål för behandlingen men ett betydligt mindre mål för dagens samtal.

Samtalsmål och behandlingsmål

Ett behandlingsmål kan vara:

Jag vill kunna återgå till arbetet utan att hamna i samma stressmönster igen.

Målet för dagens samtal kan vara:

Att förstå vilka situationer på arbetet som utlöser starkast stress.

Vi behöver inte lösa hela patientens liv under ett samtal. Men det hjälper om både patienten och vi vet vad vi försöker åstadkomma just idag.

I slutet av samtalet kan vi kontrollera:

Blev det här ett samtal om det du behövde hjälp med idag?

Har vi kommit närmare en förståelse av det som är viktigt för dig?

Vad känns som ett rimligt nästa steg?

När flera mål konkurrerar

Patienter i primärvården har ofta flera problem samtidigt.

En patient kan ha sömnsvårigheter, oro, smärta, konflikter på arbetet, problem i en nära relation och frågor om sjukskrivning.

Allt kan vara relevant, men vi kan sällan arbeta med allt samtidigt.

Då behöver vi tillsammans skapa en överblick och välja var vi ska börja:

Du har beskrivit flera saker som påverkar dig. Det låter som att både sömnen, arbetet och oron är viktiga. Var skulle det vara mest hjälpsamt att börja idag?

Ibland behöver vi också lägga till vår professionella bedömning:

Jag hör att arbetet känns mest akut för dig. Samtidigt blir jag bekymrad över att du nästan inte sover alls. Skulle vi kunna börja där och sedan återvända till arbetssituationen?

Det handlar om att skapa en gemensam riktning, inte om att patienten ensam måste välja eller att behandlaren ska bestämma allt.

En mer utförlig metod för att välja mellan flera områden beskrivs i texten om meny och agenda.

Bekräfta att ni menar samma sak

Det är lätt att tro att vi och patienten talar om samma mål när vi egentligen menar olika saker.

Patienten säger:

Jag vill få ordning på livet.

Vi kanske tänker på rutiner. Patienten kanske menar att få hjälp med ekonomin.

Därför behöver vi ibland stanna upp och sammanfatta:

Det viktigaste för dig just nu är att kunna klara arbetsdagen utan att vara helt slut när du kommer hem.

Det är inte bara ångesten i sig som är problemet. Du saknar framför allt att kunna ta dig till dina barnbarn.

Du vill få bättre sömn, men det du hoppas att sömnen ska göra möjligt är att du ska orka vara mer närvarande hemma.

Sedan kan vi fråga:

Har jag förstått dig rätt?

Det är en enkel fråga, men den kan förhindra att vi börjar arbeta mot ett mål som patienten aldrig valde.

Ett kliniskt exempel

En patient söker för nedstämdhet och trötthet.

Behandlaren frågar:

Vad skulle du vilja ha hjälp med?

Patienten svarar:

Jag vill bli glad igen.

Behandlaren skulle kunna börja tala om beteendeaktivering eller formulera ett mål om fysisk aktivitet.

Men istället frågar hen:

Hur skulle du märka att du började må lite bättre?

Patienten funderar och säger:

Jag skulle nog börja vara mer med barnen. Nu går jag undan så fort jag kommer hem.

Behandlaren frågar:

Vad skulle du vilja kunna göra tillsammans med dem?

Patienten svarar:

Jag skulle vilja kunna äta middag med dem och kanske följa med ut en stund efteråt.

Nu har känslomålet blivit tydligare.

Patienten vill fortfarande må bättre. Men det har också blivit möjligt att se vad ett bättre mående skulle innebära i livet.

Behandlaren sammanfattar:

Du längtar efter att känna dig mer som dig själv igen, och en viktig del av det är att kunna vara mer närvarande med barnen. Vad skulle kunna vara ett första litet steg i den riktningen?

Patienten svarar:

Jag kanske skulle kunna försöka äta middag med dem en kväll, även om jag fortfarande känner mig nedstämd.

Här finns både ett känslomål och ett beteendemål.

Beteendemålet ersätter inte längtan efter att må bättre. Det gör det möjligt att börja röra sig i den riktningen.

Vanliga misstag

Att kräva ett tydligt mål för tidigt

Patienten kan behöva förstå situationen bättre innan målet blir tydligt.

Att avfärda känslomål

”Jag vill må bättre” är inte ett dåligt mål. Det behöver utforskas och kompletteras med vad patienten vill kunna göra.

Att konkretisera innan vi har förstått riktningen

Ett specifikt mål kan fortfarande vara fel mål.

Att förväxla medel och mål

Träning, promenader eller avslappning kan vara möjliga vägar. De är inte automatiskt det patienten ytterst vill uppnå.

Att välja mål åt patienten

Vi kan bidra med bedömning och rekommendationer, men målet behöver vara begripligt och meningsfullt för patienten.

Att tro att målet måste vara oförändrat

Mål kan utvecklas när patientens förståelse och livssituation förändras.

Att försöka arbeta med allt samtidigt

När många frågor är viktiga behöver vi tillsammans välja var samtalet ska börja.

Praktisk övning

Lyssna i nästa samtal efter hur patienten formulerar sitt mål.

Fundera på:

• Är det främst ett känslomål eller ett beteendemål?
• Vad hoppas patienten att förändringen ska göra möjligt?
• Är det första uttalade målet själva målet eller ett möjligt medel?
• Har målet vuxit fram ur samtalet eller konkretiserades det mycket tidigt?
• Har patienten och du samma bild av vad ni arbetar mot?

Prova att ställa en följdfråga:

Om detta blev bättre, vad skulle du kunna göra då?

eller:

Vad skulle det göra möjligt i ditt liv?

Se om svaret hjälper er att förstå målet på ett nytt sätt.

Kom ihåg

• Patienten vet ofta först vad hen vill slippa. Målet kan behöva växa fram under samtalet och behandlingen.
• Känslomålet visar hur patienten längtar efter att må. Beteendemålet beskriver vad patienten vill kunna göra.
• Det första uttalade målet kan vara ett medel för något viktigare.
• Ett konkret mål är inte automatiskt ett meningsfullt mål.
• Målet behöver följas upp och kan förändras när patienten förstår sin situation bättre.
• Patienten och behandlaren behöver ha en gemensam bild av vad de försöker åstadkomma just nu.