KBT i primärvården
Kunskapsbank
9 min läsning

Populationsbaserad vård

När jag möter en patient behöver jag försöka hjälpa just den människan så bra som möjligt. Men primärvårdens uppdrag är större än patienten framför mig. Vi behöver också ta ansvar för alla andra människor som behöver vår hjälp – även dem som ännu inte har kommit genom dörren.

Väntrummet är större än vi ser

På en akutmottagning är uppdraget ganska lätt att se.

Om tio patienter sitter i väntrummet är mitt uppdrag inte bara att hjälpa den första patienten så bra som möjligt. Jag behöver bidra till att alla tio tas om hand.

Det innebär att jag hela tiden behöver prioritera. Några behöver mycket vård, andra mindre. Vissa kan vänta, medan andra måste få hjälp direkt.

Det är egentligen ingen som tycker att det är särskilt konstigt.

På en vårdcentral finns samma grundläggande ansvar, även om det inte alltid är lika synligt.

Skillnaden är att väntrummet är mycket större.

Det består inte bara av patienterna som sitter utanför mitt rum. Där finns också de som kommer att ringa i morgon, nästa vecka eller nästa månad. Där finns människor som behöver vår hjälp men som ännu inte har sökt – och människor som har svårt att hitta fram till vården eller att ta del av det vi erbjuder.

Jag behöver därför ha två perspektiv i huvudet samtidigt: människan som sitter framför mig och hela den patientgrupp som vårdcentralen har ansvar för.

Det är det vi menar med ett populationsbaserat perspektiv.

Vi behöver skotta hela garageuppfarten

När jag föreläser brukar jag ibland använda en annan liknelse.

Föreställ dig att det har kommit en halvmeter snö under natten. Du behöver skotta garageuppfarten för att kunna köra ut bilen.

Om du skottar den första delen perfekt, men aldrig hinner resten, kommer bilen ändå inte ut. Den första delen kan vara hur fint skottad som helst. Du har ändå inte lyckats med uppdraget.

Uppdraget var ju inte att skotta en liten del av uppfarten så bra som möjligt.

Uppdraget var att göra hela uppfarten körbar.

Jag tycker att primärvårdens uppdrag fungerar på ungefär samma sätt.

Vi kan ge mycket bra vård till några patienter och samtidigt använda våra resurser så att andra får vänta för länge eller inte får hjälp alls. Då har vi hjälpt några människor väl, men vi har inte tagit ansvar för hela uppdraget.

Prioriteringar är därför inte något som kommer ovanpå det kliniska arbetet.

Prioriteringar är en del av det kliniska arbetet.

Inte för lite. Och absolut inte för mycket.

Ett populationsbaserat perspektiv handlar inte om att ge så lite vård som möjligt.

Det handlar om att ge rätt mängd hjälp.

Ger vi för lite hjälp finns en risk att patienten inte får det stöd som behövs. Problemen kan förvärras eller patienten bli lämnad ensam med något som vi hade kunnat hjälpa till med.

Men mer vård är inte alltid bättre vård.

En omfattande behandling kan ta mycket av patientens tid och kraft utan att ge motsvarande nytta. En större insats än vad situationen kräver kan också göra vården onödigt komplicerad och lämna mindre utrymme för patientens egna resurser.

Samtidigt använder vi tid och resurser som någon annan patient kanske behöver mer.

Vi behöver därför fråga oss:

  • Hur mycket hjälp behöver den här patienten?
  • Vad är en rimlig första insats?
  • Hur följer vi upp så att vi upptäcker om hjälpen inte räcker?

Målet är inte att alla ska få exakt lika mycket vård.

Målet är att varje patient ska få den hjälp som behövs, samtidigt som vården finns kvar för alla andra som också behöver den.

Vi behöver lyfta blicken

När jag sitter med en patient försöker jag förstå just den människans behov, mål och livssituation.

Men när vi utvecklar en vårdcentral behöver vi ibland lyfta blicken och försöka förstå hela patientgruppen och vilka behov som finns.

Vi behöver undersöka vilka problem människor söker för och vilka mönster som återkommer.

Många söker för nedstämdhet, oro och ångest. Andra söker för stress, sömnsvårigheter eller för att vardagen inte längre fungerar. En del lever med långvarig smärta eller flera problem som påverkar varandra.

När vi börjar se mönstren behöver vi fråga oss:

Hur hjälper vi alla dessa människor på ett klokt sätt?

Det är inte riktigt samma fråga som:

Vilka behandlingar ska vi erbjuda?

Jag tror att skillnaden är viktig.

Om vi börjar med behandlingarna finns en risk att vi bygger ett allt större utbud och sedan försöker hitta rätt patienter till det vi redan erbjuder.

Om vi börjar med patientgruppen behöver vi först förstå behoven.

Vilka problem är vanliga? Vilka får bra hjälp av våra nuvarande arbetssätt? Vilka återkommer utan att komma vidare? Finns det människor som får vänta länge eller har svårt att ta del av hjälpen? Finns det grupper vars behov vi upptäcker för sent – eller inte alls?

Först därefter kan vi fundera över vilka arbetssätt som behövs.

Internet-KBT, gruppbehandlingar och andra färdiga insatser kan vara viktiga verktyg. Men inget behandlingsutbud kan ensamt lösa det populationsbaserade uppdraget.

Uppdraget är inte att fylla våra behandlingar med rätt patienter.

Uppdraget är att skapa arbetssätt som hjälper människor med olika behov.

Kunskap behöver omdöme

För att förstå en patientgrupp behöver vi information.

Vi kan undersöka vad människor söker för, hur länge de får vänta, vilka insatser de får och hur det går efteråt. Denna typ av uppföljning kan hjälpa oss att upptäcka behov och skillnader som annars är svåra att se.

Men siffrorna kan inte ensamma avgöra hur vårdens resurser ska användas. De kan hjälpa oss att förstå vad som händer, men inte alltid vad som är viktigast att göra.

Tänk till exempel på två patienter som båda söker för nedstämdhet. Den ena har nyligen förlorat sitt arbete och kämpar med oro för ekonomin, men har ett starkt socialt nätverk och har tidigare mått bra. Den andra lever med långvarig ensamhet, återkommande depressioner och flera samtidiga problem som påverkar vardagen.

Om vi bara tittar på diagnosen eller statistiken riskerar vi att se dem som lika. Men deras behov av stöd kan vara helt olika.

Därför behöver kunskapen kombineras med ett gott professionellt omdöme. När vi prioriterar behöver vi väga behov, risker och möjlig nytta – med förståelse för både människan framför oss och hela patientgruppen.

Två perspektiv samtidigt

Det populationsbaserade perspektivet står inte i motsats till det personcentrerade.

Vi behöver båda.

Det personcentrerade perspektivet hjälper oss att förstå människan framför oss: vad personen vill ha hjälp med, vilka förutsättningar som finns och vilken insats som kan passa.

Det populationsbaserade perspektivet hjälper oss att se vilka fler som behöver vår hjälp och hur vårdens begränsade resurser kan användas på ett klokt och rättvist sätt.

Vi lyfter blicken för att förstå hela patientgruppen.

Sedan sänker vi den igen och försöker förstå människan framför oss.

Populationsbaserad vård handlar därför inte bara om statistik, produktion och verksamhetsplanering.

Det handlar också om professionellt ansvar.

Och kanske är det därför jag tycker så mycket om liknelsen med garageuppfarten.

Vårt uppdrag är inte att skotta den första delen perfekt. Vårt uppdrag är att göra hela uppfarten körbar.

Läs mer

Fördjupning och referenser