Primärvården har ett eget uppdrag

En vanlig missuppfattning är att primärvården i grunden har samma vårduppdrag som specialistvården, fast med mindre komplicerade patienter. Men skillnaden handlar inte bara om hur komplicerade patienterna är. Primärvården har ett eget uppdrag som påverkar vilka vi möter, hur vi prioriterar och vilken hjälp vi erbjuder.

Det är egentligen inte så konstigt att många tänker så. Primärvården ansvarar för den vård som inte kräver specialistvårdens särskilda kompetens eller resurser. En rimlig slutsats kan därför vara att patienter med mer komplicerade problem går till specialistvården, medan de enklare blir kvar i primärvården.

Men riktigt så enkelt är det inte. Gränsen mellan primärvård och specialistvård avgörs inte bara av hur omfattande patientens problem är. Den påverkas också av vilken kompetens, vilka resurser och vilket vårduppdrag som finns i de olika delarna av vården.

För att förstå hur vi kan arbeta med psykisk ohälsa i primärvården behöver vi därför börja i primärvårdens grunduppdrag.

Primärvården är inte specialistvård i mindre skala

Specialistvården organiseras ofta kring en viss diagnos, ett organsystem, en patientgrupp eller en typ av behandling. Patienten kommer dit eftersom mottagningen har särskild kompetens inom ett avgränsat område.

Primärvården fungerar annorlunda. Här ges vård utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper.¹ Vi möter därför en betydligt större bredd av patienter och problem.

Det innebär inte att primärvårdens patienter alltid har mindre komplicerade problem. En patient kan ha omfattande och sammansatta svårigheter utan att specialistvården är rätt vårdnivå. På samma sätt kan en patient behöva specialistvård för ett tydligt avgränsat problem som kräver särskild kompetens eller särskilda resurser.

Skillnaden handlar alltså inte bara om hur komplicerad patienten är. Den handlar också om vilket uppdrag de olika delarna av vården har.

Tre delar som formar arbetssättet

Jag brukar tänka att det finns tre delar som vi behöver ha koll på för att fullt ut förstå primärvårdens unika vårduppdrag:

• Vi har ett generalistuppdrag och möter hela bredden av människors hälsoproblem.
• Vården behöver vara personcentrerad och anpassas efter patientens behov och förutsättningar.
• Vi har ett populationsbaserat ansvar och behöver se till att vården är tillgänglig för hela befolkningen.

Det här är inte en indelning som står formulerad på exakt detta sätt i lagtexterna som formar primärvårdens uppdrag. Det är ett sätt att förstå vad uppdraget innebär för vårt dagliga arbete.

De tre delarna hänger nära ihop. Tillsammans hjälper de oss att förstå varför primärvården behöver arbeta på delvis andra sätt än specialistvården.

Generalistuppdraget

Den första delen handlar om bredd. I primärvården har vi ett generalistuppdrag som handlar om att kunna möta många olika typer av problem.

Vi behöver kunna göra en första bedömning även när patientens symtom är otydliga, flera problem finns samtidigt eller vi ännu inte vet vilken diagnos som bäst beskriver situationen.

En patient söker kanske för trötthet och sömnsvårigheter. Problemen kan hänga samman med stress, depression, kroppslig sjukdom, läkemedel eller flera saker samtidigt. Vi behöver inte alltid förstå allt vid det första besöket. Men vi behöver kunna börja undersöka vad som händer och hjälpa patienten vidare.

Generalistens fråga är därför inte bara: Hur behandlar vi det här problemet? Den är också: Hur hjälper vi den här patienten vidare?

Generalistuppdraget handlar inte om att kunna allt. Det handlar om att kunna ta ansvar för nästa steg även när hela bilden ännu inte är tydlig.

Personcentrerad vård

Den andra delen handlar om att utgå från den person som söker vård och arbeta med personcentrerad vård.

Två patienter kan ha samma diagnos men ändå behöva olika hjälp. Den ena kanske behöver en strukturerad psykologisk behandling. Den andra behöver först få tillbaka fungerande vardagsrutiner, hantera en svår livssituation eller få olika vårdinsatser att hänga ihop.

Diagnosen kan ge oss viktig information, men den ger sällan hela svaret. Vi behöver också förstå vad patienten har fått svårt att göra, vad patienten vill ha hjälp med och vilken förändring som skulle göra störst skillnad just nu.

Personcentrerad vård handlar därför inte bara om att vara vänlig eller lyssna på patientens önskemål. Det handlar om att låta patientens behov, mål och förutsättningar påverka både bedömningen och den hjälp vi erbjuder. Patientlagen betonar också patientens självbestämmande och delaktighet i vården.²

Jag brukar tänka att vi inte bara söker efter rätt behandling för problemet. Vi försöker hitta rätt hjälp för den här patienten vid den här tidpunkten.

Ett populationsbaserat ansvar

Den tredje delen kan vara den mest ovana för den som är ny i primärvården. Vi ansvarar inte bara för patienten som sitter framför oss. Vårdcentralen har ett populationsansvar och behöver vara tillgänglig för alla som kommer att söka vård senare idag, nästa vecka och nästa månad.

Tid, kompetens och behandlingsutrymme behöver därför användas på ett sätt som tar hänsyn till hela befolkningens behov av vård. Hälso- och sjukvården ska erbjuda vård på lika villkor, och den som har störst behov ska ges företräde.³ Primärvårdens förebyggande arbete ska dessutom utgå både från befolkningens behov och från den enskilda patientens behov och förutsättningar.⁴

Det betyder inte att alla patienter ska få lika mycket vård. En patient kan behöva ett enda besök, medan en annan behöver regelbunden uppföljning under lång tid.

Jag brukar säga att målet är att erbjuda varje patient lagom mycket vård utifrån patientens behov. Inte mindre än vad patienten behöver, men inte heller mer vård bara för att vi kan fortsätta.

Prioriteringar är därför inte något som kommer ovanpå det kliniska arbetet. Prioriteringar är en del av själva uppdraget.

Tre delar som behöver hållas ihop

Generalistuppdraget, den personcentrerade vården och det populationsbaserade ansvaret beskriver olika delar av samma uppdrag.

• Generalistuppdraget hjälper oss att förstå bredden av de patienter och problem vi möter.
• Personcentreringen hjälper oss att förstå vilken hjälp som passar den enskilda patienten.
• Det populationsbaserade ansvaret hjälper oss att förstå hur vi samtidigt tar ansvar för alla andra patienter som också behöver vård.

Om vi utgår för mycket från specialistvårdens logik riskerar vi att bygga arbetssätt som inte passar den bredd av patienter och problem vi möter.

Om vi bara fokuserar på patienten framför oss riskerar vi att använda så mycket av våra gemensamma resurser att andra patienter får vänta alltför länge.

Om vi bara fokuserar på tillgänglighet och patientflöden riskerar vi i stället att ge insatser som är för korta eller dåligt anpassade till den enskilda patienten.

Vi behöver därför hålla alla tre delarna levande samtidigt. Det är inte alltid enkelt. Men det är just denna balansgång som kännetecknar arbetet i primärvården.

Ett eget arbetssätt

Primärvården behöver fördela sina resurser över ett helt befolkningsunderlag. Men primärvården har också ett annat uppdrag än specialistvården.

Därför räcker det inte att ta specialistvårdens behandlingar och göra dem lite kortare. Vi behöver utveckla arbetssätt som passar den bredd av patienter vi möter, som kan anpassas till den enskilda patienten och som samtidigt gör vården tillgänglig för hela befolkningen.

Det är först när vi börjar i uppdraget som vi kan ställa den viktigaste frågan: Vad vill vi faktiskt åstadkomma i primärvården?

Den frågan får sedan hjälpa oss att välja hur vi bedömer, behandlar, följer upp och avslutar våra insatser.

Läs vidare

• Primärvårdens grunduppdrag. En kort översikt över vad som ingår i primärvårdens lagstadgade uppdrag.
• Generalistuppdraget. Om att möta en stor bredd av patienter, arbeta under osäkerhet och hitta ett hjälpsamt nästa steg.
• Personcentrerad vård. Om att anpassa vården efter patientens behov, mål, resurser och förutsättningar.
• Populationsbaserad vård: Om tillgänglighet, prioriteringar och ansvar för hela befolkningens behov av vård.
• Lagtexterna som formar primärvårdens uppdrag: En fördjupande genomgång av de lagar och bestämmelser som ligger bakom uppdraget.

Referenser

1. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), 2 kap. 6 §. Sveriges riksdag. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30).
2. Patientlag (2014:821), 1 kap. 1 § och 5 kap. 1 §. Sveriges riksdag. Patientlag (2014:821).
3. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), 3 kap. 1 §. Sveriges riksdag. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30).
4. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), 13 a kap. 1 §. Sveriges riksdag. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30).